לוגו משולב
סרטן מעי הגס והחלחולת

סרטן המעי גס – המחלה והדרכים לטפל בה (מאמר)

פרופ' ברוך ברנר, מנהל המערך האונקולוגי ומרכז הסרטן ע"ש דוידוף, מרכז רפואי "רבין" (בי"ח בילינסון)

מעודכן לשנת 2020

 

סרטן המעי הגס הנו בין הגידולים הנפוצים ביותר בעולם המערבי ובישראל. מדי שנה מאובחנים כמעט 150,000 מקרים חדשים בארה"ב וכ-3,200 מקרים חדשים בישראל. שכיחות המחלה עולה עם הגיל, כאשר מרבית החולים מאובחנים כשהם בני 50 ומעלה. סוג הגידול השכיח, במעל 95% מהמקרים, נקרא אדנוקרצינומה. כשלושה רבעים מהגידולים ממוקמים במעי הגס עצמו וכרבע ממוקמים בחלקו הסופי (המסתיים בפי הטבעת), הנקרא חלחולת (רקטום בלועזית).

 

הגורמים להתפתחות סרטן במעי הגס עדיין לא ידועים, אך מוכרים מספר גורמי סיכון. ידוע שמקורם של רוב גידולי המעי הגס הנו בפוליפים שפירים, אשר חלקם הופכים במשך הזמן לממאירים. מוכרים כיום השינויים המורפולוגיים וחלק מהשינויים המולקולריים הקשורים בשינוי ההדרגתי מפוליפ שפיר לקרצינומה פולשנית. מלבד גורם הסיכון הברור ביותר, המצאות פוליפים במעי, ישנם מספר מצבים נוספים הקשורים בסיכון מוגבר להתפתחות סרטן המעי הגס. קיים קשר בין תורשה וסיכון מוגבר להופעת סרטן במעי. רקע תורשתי המציב את האדם בסיכון מוגבר הנו קיומם של מקרי סרטן אחרים, ובייחוד סרטן המעי הגס, במשפחה, או קיומן של תסמונות גנטיות ספציפיות, כדוגמת HNPCC (Hereditary non-polyposis colorectal cancer)  או  FAP(Familial polyposis coli). דלקות מעי כרוניות כ-Ulcerative colitis או Crohn's disease, כרוכות אף הן בסיכון מוגבר להתפתחות סרטן. קיים ויכוח לגבי קשר אפשרי בין תזונה וסרטן המעי אך רוב החוקרים טוענים שתזונה עתירת שומן ודלת סיבים מעלה סיכון בעוד שתזונה עשירה בתאית וסיבים מפחיתה אותו.

 

בהעדר הוכחה לקשר חד משמעי בין התנהגות מסוימת וסיכון מוגבר להתפתחות סרטן במעי, אין המלצות ברורות לגבי האופן בו ניתן לשנות הרגלי חיים מסוימים על מנת להקטין סיכון זה. עם זאת, לאור קשר אפשרי להרגלי תזונה ספציפיים, כפי שתואר, מומלץ להפחית בצריכת שומן ולהרבות בצריכת סיבים, דבר שמועיל גם למניעת מחלות אחרות, כמחלות לב לדוגמה.

עיקר המניעה של סרטן המעי מתמקדת באיתור מוקדם של המחלה, רצוי עוד בשלב הפוליפ הטרום-סרטני או לפחות בטרם התפשטה. איתור מוקדם יכול להתבצע באחת משתי צורות: הקפדה על ביצוע בדיקות-סקר, עוד לפני הופעת תסמינים (סימפטומים), או פנייה מוקדמת לטיפול רפואי, זמן קצר לאחר שהופיעו תסמינים כלשהם. תסמינים אפשריים של המחלה כוללים שינוי בהרגלי היציאות (לדוגמה, הופעת עצירות חדשה), דם בצואה, כאבי בטן, עייפות, אנמיה, כאב ברקטום בזמן יציאה, ירידה בתאבון, איבוד משקל, ועוד. חשוב להדגיש שכל אחד מהתסמינים המתוארים יכול להופיע גם במצבים שפירים לחלוטין ועצם הופעתו לא מחייבת פנייה מיידית לטיפול רפואי. עם זאת, התגברות ו/או הימשכות שלהם מעבר למספר ימים או שבועות בהחלט מחייבת פנייה לטיפול רפואי בהקדם. חשוב: למרות הקשר הברור בין הגיל והסיכון לפתח את המחלה, סרטן המעי אכן מתפתח גם בגילאים צעירים, והופעת תסמינים מתאימים מחייבת בירור מהיר גם בגילאים אלה.

 

כאמור, בדיקות הסקר נועדו לאתר את המחלה עוד בשלב טרום-סרטני או בשלב סרטני מוקדם. הקפדה על ביצוען חשובה מאד היות וכשקיימים תסמינים לרוב מדובר כבר במחלה מתקדמת. ואכן, קיימות הוכחות רבות לכך שבדיקות סקר מגדילות את סיכויי הריפוי מהמחלה באופן משמעותי. בדיקות הסקר האפשריות כוללות בדיקת צואה לדם סמוי, חוקן באריום, סיגמואידוסקופיה או קולונוסקופיה. לאחרונה פורסמו מספר דיווחים המצביעים על האפשרות שבדיקת הסי.טי. קולונוגרפיה, או בשמה הפופולארי "הקולונוסקופיה הוירטואלית" (בדיקת CT מתקדמת המדגימה את המעי) עשויה אף היא לסייע בגילוי מוקדם של סרטן המעי. רצוי לדון עם הרופא המטפל על היתרונות והחסרונות של כל אחת מהשיטות, לבחור אחת מהן, ולהקפיד על ביצועה על פי התדירות המומלצת. מומלץ להתחיל לעבור בדיקות סקר מגיל 50 ואילך לכלל האוכלוסייה, מגיל 40 לאוכלוסיות בסיכון מוגבר (לדוגמה, בעלי רקע משפחתי), או מוקדם יותר בקבוצות בסיכון גבוה במיוחד (אנשים עם תסמונות גנטיות ספציפיות וכו').

 

הטיפול העיקרי והיעיל ביותר בסרטן המעי הגס הוא ניתוח. בניתוח נכרת חלק המעי שבו נמצא הגידול, כלי הדם שמזינים אותו ובלוטות הלימפה שמנקזות אותו. טיפול ניתוחי ניתן לבד או בשילוב עם טיפול בקרינה וכימותרפיה, בתלות במיקום הגידול ובשלב המחלה, דהיינו מידת חדירתו של הגידול את דופן המעי ובאם יש עדות לגרורות בבלוטות הלימפה האזוריות. ככל ששלב המחלה מתקדם יותר כך גדל הסיכון שהמחלה תחזור לאחר הניתוח. לדוגמה, כשהגידול לא חדר עדיין מעבר לשכבת השריר של הדופן (שלב 1), סיכויי הריפוי אחרי ניתוח לבד הם מעל 90%. לעומת זאת, סיכויים אלה יורדים לכ-80% בנוכחות חדירה מעבר לשריר (שלב 2), ולכ-50% אם הגידול הספיק לשלוח גרורות לבלוטות הלימפה (שלב 3). בגידולים מתקדמים, בייחוד אלה אשר שלחו גרורות לבלוטות הלימפה הסמוכות, מקובל להוסיף לאחר הניתוח טיפול כימותרפי למשך חצי שנה, אם כי במצבים מסוימים מספיק טיפול קצר יותר, למשך 3 חודשים. טיפול כימותרפי זה מקטין בשליש את הסכנה לחזרת המחלה, ובכך מגדיל את מספר החולים הנרפאים ממנה. לאחרונה פותחו בדיקות מיוחדות של הגידול המאפשרות לקבוע באופן מדויק יותר את הסיכון לחזרת המחלה ומכאן להעריך באופן נכון יותר את נחיצות הטיפול המשלים. בגידולים הממוקמים ברקטום מקובל לטפל בשילוב של כימותרפיה וקרינה, לפני או אחרי הניתוח, טיפול המפחית לכמחצית את הסיכון לחזרה מקומית של המחלה.

 

למרות חשיבותו של הטיפול הניתוחי בגידול המוגבל למעי, הוא בד"כ לא יעיל כנגד מחלה שכבר התפשטה מעבר לגידול הראשוני, דהיינו שלחה גרורות לאיברים מרוחקים (שלב 4). במצב זה הטיפול מתבסס על מתן תרופות כימותרפיות, שנועדו לעצור את התקדמות המחלה ואף לגרום לנסיגתה, ובכך לשפר את איכות החיים של החולה ולהאריכם. בשנים האחרונות חלה התקדמות עצומה בטיפולים הכימותרפיים כנגד סרטן המעי. במשך למעלה מארבעה עשורים הייתה רק תרופה אחת בשימוש, 5-FU , ואילו בשני העשורים האחרונים נכנסו לשימוש תרופות רבות נוספות, אשר שינו באופן מהותי את איכות הטיפול. התרופה הראשונה שהצטרפה ל-5-FU נקראת קמפטו י(CAMPTO או CPT-11), וזמן קצר אח"כ נוספה תרופה בשם אוקסליפלטין (Oxaliplatin).

תרופות אלה הראו יעילות רבה כנגד סרטן המעי והכפילו את מספר החולים המגיבים לטיפול, דהיינו שמחלתם נסוגה תחתיו. מעבר לתוצאות במחלה מפושטת, אוקסליפלטין אף שיפרה את איכות הטיפול הכימותרפי המשלים, לאחר ניתוח. לפני קצת יותר מעשור החלו להיכנס לשימוש תרופות נוספות, שאינן כימותרפיות "קלאסיות" אלא תכשירים המשתייכים לקבוצת התרופות ה"ביולוגיות", דהיינו תרופות המכוונות לחסום מסלולים ספציפיים החיוניים לפעילותו והישרדותו של התא הסרטני.

שלושת התכשירים הראשונים (בסוגריים השם הגנרי בנוסף למסחרי), הנמצאים בשימוש שכיח כבר מספר שנים בחולים עם סרטן המעי הגס, אבסטין (Bevacizumab, Avastin), ארביטוקס (Cetuximab, Erbitux), ווקטיביקס (Panitumumab, Vectibix), הם נוגדנים ספציפיים הפוגעים במסלולים החיוניים לתא הסרטני.

התרופה הראשונה, אבסטין, קושרת בעוצמה את גורם הצמיחה של האנדותל (vascular endothelial growth factor, VEGF), ובכך מונעת את זמינותו לתאי האנדותל ופוגעת בתהליך האנגיוגנזה, תהליך יצירת כלי דם פתולוגיים המזינים את הגרורות. הוספתה לכימותרפיה "קלאסית", בקו טיפולי ראשון או שני, נמצאה מאריכה את חייהם של החולים. שתי התרופות האחרות, ארביטוקס ווקטיביקס, חוסמות את הקולטן לגורם הצמיחה האפידרמלי (Epidermal growth factor receptor, EGFR), ונמצאו כיעילות כנגד תאי גידול שטרם נחשפו לטיפולים וגם כנגד תאים העמידים בפני כימותרפיה. קיימת בדיקה (RAS) המאפשרת הערכה טובה יותר של סיכויי התגובה לארביטוקס ווקטיביקס. שלושת התרופות זמינות לשימוש בישראל ובמדינות רבות אחרות, וכלולות בסל הבריאות הישראלי. מאז כניסתן לשימוש, קיימת מחלוקת רבה בקרב הקהילייה המדעית לגבי התכשיר הביולוגי המתאים ביותר לשימוש בקו טיפול ראשון.

בשנתיים האחרונות הצטברו עדויות לכך שקיים כנראה יתרון מסוים לשימוש באבסטין בגידולים שמקורם במעי הימני, לעומת יתרון מסוים לשימוש במעכביEGFR בגידולים שמקורם במעי השמאלי. בשנים האחרונות נוספו עוד שתי תרופות ביולוגיות לארסנל הטיפולי כנגד סרטן מעי מתקדם: זלטראפ (Aflibrecept, Zaltrap) הינו קולטן מסיס הקושר את ה-VEGF ובכך מונע את זמינותו לקולטן התקין וסטיברגה (Regorafenib, Stivarga), מולקולה קטנה המעכבת את החלק האנזימטי של קולטנים רבים וביניהם את הקולטנים ל-VEGF. שתי תרופות אלה, המעכבות אנגיוגנזה, נמצאו מאריכות חיים, הראשונה בתוספת לכימותרפיה בקו שני, והשנייה במתן לבד לאחר מיצוי קווי טיפול סטנדרטיים כנגד המחלה.

בנוסף לאלה, בתקופה זו אף נמצא שהמשך טיפול באבסטין גם לאחר התקדמות המחלה על טיפול קו ראשון הכולל אבסטין, משפר את תוצאותיו, וכן נמצא שתכשיר כימי חדש, לונסורף (TAS-102, Lonsurf), נגזרת מודרנית של משפחת הפלואורופירימידינים (שנציגה הבכיר הוא ה-5-FU), מאריכה חייהם של חולים שמיצו קווי טיפול מתקדמים, בדומה לסטיברגה. מחקרים מראים שמכלול התרופות המתוארות אפשרו להאריך באופן משמעותי את חייהם של חולים במחלה מפושטת: ההישרדות הממוצעת של חולים אלה, שהייתה פחות משנה לפני פחות משני עשורים, עומדת כיום על  כשלוש שנים.

בנוסף לכך, ככל שהטיפולים הקיימים יעילים יותר ומביאים לנסיגה רבה יותר בגודל ומספר הגרורות, ניתן כיום ליותר אנשים סיכוי לכריתה מלאה של הגרורות שלהם לאחר טיפול כימותרפי מקדים. מאחר שכריתה כירורגית מלאה של הגרורות (לדוגמה, בכבד, בריאות, או בחלל הצפק) מהווה הסיכוי היחיד לרמיסיה ממושכת או אף ריפוי מהמחלה, השיפור שהושג בשנים האחרונות ביעילות הטיפול הכימותרפי הביא להגדלת הסיכוי של חולים עם מחלה גרורתית להירפא ממחלתם. במקביל לפיתוחן של תרופות חדשות לגמרי, נוספו בשנים אלה תכשירים פומיים, המונעים את הצורך בהזלפת 5-FU לתוך הוריד. תכשירים אלה הנם כדורים ההופכים בגוף ל-5-FU והתכשיר המוכר מביניהם נקרא קסלודה (Capecitabine, Xeloda). יש עדויות לכך שתרופות אלה יעילות לפחות כמו 5-FU, ולאור צורת המתן הנוחה ומיעוט תופעות הלוואי שלהן, קיימים מצבים מסוימים שבהם הן החליפו את ה- 5-FU.

 

בארבע השנים האחרונות ההתפתחות העיקרית בתחום הטיפול בסרטן המעי המתקדם נובעת מעדויות ראשוניות לכך שגם במחלה זו ניתן כנראה ליישם שיטות של רפואה מותאמת אישית. בגישה זו מבוצע אפיון מולקולרי של הגידול הספציפי של האדם האינדיבידואלי, על מנת לאתר מטרות מוצלחות לטיפול יעיל המוכוון כנגדם. לדוגמא, נמצא שבחולים עם גידולים בלתי יציבים גנטית, דהיינו כאלה המציגים תכונה של microsatellite instability (MSI-high, MSI-H) ועקב כך מבטאים חלבונים רבים השונים מהחלבונים הרגילים בגוף (=אנטיגנים), טיפולים אימונולוגיים, המפעילים את המערכת החיסונית (למעשה מדכאים מנגנוני התחמקות של הגידול מפני מערכת זו), יכולים להיות יעילים ביותר, עם שיעורי ומשכי תגובה גבוהים במיוחד. תכשירים כאלה הם קיטרודה (Pembrolizumab, Kytruda) ואופדיבו (Nivolumab, Opdivo), אשר נרשמו לאחרונה בארץ ובעולם לשימוש בקו טיפולי מתקדם בחולים עם סרטן מעי גרורתי שהינו MSI-H, וב- 2017 אף הוכנסו לסל התרופות הישראלי בהתוויה זו.  יש עדויות לתועלת של תכשירים אלה, לבד או בשילוב כימותרפיה, גם בקווי טיפול מוקדמים, וכן להרחבת יעילותם מעבר לאוכלסיית החולים עם גידולי MSI-H, כשהם ניתנים ביחד עם תרופות ביולוגיות אחרות, בקווים המתקדמים. מחקרים רבים בוחנים נושא זה ממש בימים אלה.

 

לסיכום, סרטן המעי הגס הנו אחד מהגידולים הנפוצים ביותר. הגורמים להתפתחותו והדרכים למניעתו לא ידועים עדיין. לאור זאת חשוב להקפיד על ביצוע בדיקות סקר, המגדילות את סיכויי הריפוי, ולא להתעכב בפניה לטיפול רפואי בהופעת תסמינים, גם בגיל צעיר. הטיפול היעיל ביותר בסרטן המעי, מעבר למניעתו, הוא ניתוח, אך רק כשהמחלה מוגבלת עדיין. טיפול כימותרפי משלים לאחר ניתוח מגדיל את סיכויי הריפוי, כאשר בגידולים ברקטום מוסיפים גם הקרנות. במחלה מפושטת הטיפול מתבסס על תרופות כימותרפיות, אשר חל לאחרונה שיפור ניכר ביעילותן, ובחמש עשרה השנים האחרונות התווספו אליהם מספר תכשירים יעילים נוספים; רוב התכשירים הינם ביולוגיים, ובשנה האחרונה אף נכנסו לשימוש, במצבים מוגדרים היטב, התרופות האימונולוגיות הראשונות כנגד מחלה זו. כל אלה הביאו לשיפור משמעותי של משך חיי החולים ואיכותם. ישנם סימנים לכך שיתכן וניתן יהיה ליישם באופן רחב גם במחלה זו את הגישה של רפואה מותאמת אישית. בימים אלה מתקיימים מחקרים רבים, חלקם גם בישראל, במטרה להמשיך לשפר את הידע שלנו על סרטן המעי הגס ואת הדרכים לטפל בו.

 

למאמר המלא בגרסת הדפסה, לחצו כאן

פעילות האגודה למלחמה בסרטן בצל התפשטות נגיף הקורונה

פעילות במתכונת חירום באגודה למלחמה בסרטן

שלובות

"שלובות": קבוצות תמיכה בפריסה ארצית למתמודדים עם כל סוגי הסרטן בכל שלבי המחלה (ללא עלות).

תוצאות מבטיחות ל-Nivolumab בטיפול בקרצינומה של תאי מרקל

במאמר שפורסם בכתב העת Journal of Clinical Oncology מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי טיפול ניאו-אדג'וונטי ב- Nivolumab  (אופדיבו) עשוי להביא לשיפור התוצאות בחולים בסיכון גבוה עם סרטן נתיח מסוג קרצינומה של תאי מרקל.

כשהמאמר עולה, יש ללחוץ על "מבקר/קהל".

מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) אישר תרופה חדשה לטיפול בסרטן שד

ה-FDA אישר טיפול פומי ב-  tucatinib , מולקולה קטנה ממשפחת מעכבי טירוזין קינאז, לטיפול בסרטן שד חיובי ל- HER-2 בעקבות שיתוף פעולה בינלאומי בפרוייקט Orbis. התרופה החדשה משמשת בשילוב עם trastuzumab ו- capecitabine ומיועדת לנשים לאחר לפחות קו טיפול אחד למחלה מתקדמת.

 

כשהמאמר עולה, יש ללחוץ על "מבקר/קהל".

תוצאות מבטיחות למשלב Lenvatinib עם Pembrolizumab לטיפול בסרטן רירית הרחם

המשלב הדגים תוצאות מבטיחות לטיפול בסרטן רירית רחם מתקדם, כך עולה מתוצאות מחקר.

כשהמאמר עולה, יש ללחוץ על "מבקר/קהל".

טיפול קרינתי לכלל המוח עם הימנעות מחשיפת ההיפוקמפוס ומתן Memantine עשויים לסייע בשימור התפקוד הקוגניטיבי

כשהמאמר עולה, יש ללחוץ על "מבקר/קהל".

התפרסם ב-      Journal of Clinical Oncology

תה ירוק עשוי להפחית את הסיכון לחלות בסרטן הדם והלימפה

מחקר ביפן בדק את הקשר בין צריכת תה ירוק ובין התפתחות סרטן הדם והלימפה.

כשהמאמר עולה, יש ללחוץ על "מבקר/קהל".

הלוואי - טיפול משולב בסרטן שד

המגמה הקלינית בטיפול בסרטן שד מוקדם היא ריפוי. כעת מראות תוצאות מחקר חדש כי טיפול משולב מפחית במידה ניכרת תופעות לוואי שכיחות של כימותרפיה, כולל נשירת השיער.

ילדותם השנייה - טיפול בטכנולוגיית CAR-T

טכנולוגיית CAR-T  ממשיכה להשיג תוצאות פורצות דרך: עם עדכונים מרשימים במחקר, עוד מוצרים ועוד סוגי מחלות על הכוונת - המגמה החיובית של טיפול בתאי T ברורה.

תוצאות מבטיחות ל-Olaparib בטיפול בסרטן לבלב עם מוטציות BRCA (מתוך הודעת ה - FDA)

מנהל המזון והתרופות האמריקאי אישר את השימוש ב - Olaparib  (לינפארזה) בחולים עם סרטן לבלב גרורתי ומוטציות BRCA.

כשהמאמר עולה, יש ללחוץ על "מבקר/קהל".

המחקרים הקליניים הבולטים בתחום מחלות הסרטן לשנת 2019

במאמר שפורסם באתר מדסקייפ הוצגו בקצרה שמונת המחקרים הקליניים הגדולים שפורסמו במהלך השנה האחרונה והתמקדו בטיפול במחלות הסרטן - כולל אימונותרפיה, מעכבי PARP ומעכבי CDK4/6.

כשהמאמר עולה, יש ללחוץ על "מבקר/קהל".

הפסיכיאטרית שמטפלת בחולי סרטן - אחרי שחלתה בעצמה

במשך עשרות שנים טיפלה ד"ר פנינה דורפמן בחולים הפסיכיאטריים הקשים ביותר. מחלת הסרטן בה לקתה חייבה אותה להתבוננות נפשית.

תוצאות מבטיחות למשלב טיפול כימותרפי עם תאי T לא-מהונדסים כנגד סרטן לבלב

במהלך כנס ה-Immune Cell Therapies for Cancer הציגו חוקרים תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי בשישה מבין שבעה חולים עם סרטן לבלב לא-נתיח או גרורתי תועדה תגובה אוביקטיבית או מחלה יציבה בעקבות טיפול בתאי T לא-מהונדסים שלהם עם טיפול כימותרפי.

כשהמאמר עולה, יש ללחוץ על "מבקר/קהל".

מדריך לזכויות ושירותים למטופלי סרטן

 מתוך המדריך למטופלים אונקולוגיים באתר הכללית.

מעגלים - תכנית המנטורינג של עמותת "חליל האור"

תכנית הכשרה של מטופלים ותיקים או בני משפחה של חולים לשמש מנטור ולסייע בהתמודדות עם המחלה.

אירועים וקבוצות תמיכה - האגודה למלחמה בסרטן

למידע בנושא אירועים, ימי עיון, קבוצות ומפגשי תמיכה בכל סוגי הסרטן לחולים ובנות זוגם/ן מטעם האגודה למלחמה בסרטן.