נוירופתיה היקפית (פריפרית) הקשורה בטיפול כימותרפי

ד"ר צאלה כהן, רופאה במערך לטיפול תומך במרכז דוידוף, בי"ח בילינסון, 2021

יתכן ושמעתם על המושג הקרוי נוירופתיה היקפית (פריפרית) במהלך ההכנות לטיפולים כימותרפיים או בעקבות תחושות חדשות שהופיעו במהלך הטיפולים.

מתוך מערכת העצבים המרכזית (המח וחוט השדרה) יוצאת רשת מסועפת של עצבים היקפיים המגיעה לכל פינה בגופנו ואחראית לתפקוד הגוף: פעילות שרירים, תחושת חום וקור, תחושת כאב, שיווי משקל, ויסות לחץ הדם, הסדרת פעילות מערכת העיכול ועוד.

במצבי חולי בהם נפגעים עצבים היקפיים, מה שקרוי בשפה הרפואית נוירופתיה היקפית (peripheral neuropathy), הנזק לעצבים משבש את פעולתם ומתבטא בתסמינים שונים.

מחלות שונות עשויות לגרום לנוירופתיה, הידועה בהם היא סכרת. בהקשר לטיפולים אונקולוגים כימותרפיים, ידועות תרופות ייחודיות, כולן יעילות ושכיחות בשימוש, אשר לצד פעילותן נגד מחלת הסרטן עלולות להוביל לפגיעה מסוג זה.

תרופות כימותרפיות נפוצות בשימוש הקשורות בפגיעה בעצבים היקפיים - נוירופתיה היקפית:

• Bortezomib, מוכר בשמו המסחרי Velcade (ולקייד), Thalidomide (תלידומיד), תרופות בשימוש לטיפול במיאלומה נפוצה.
  
• Taxol ,Taxotere (טקסול, טקסוטר) כימותרפיה בשימוש לטיפול בממאירויות ממקור שד, שחלה, ריאה וגידולים אחרים. 
• Cisplatin ,Oxaliplatin (ציספלטין, אוקסאליפלטין) כימותרפיה בשימוש נרחב בגידולי מערכת העיכול, ריאה וגידולים אחרים.
  
• Vincristine , Vinorelbine ( וינקריסטין/אונקובין, וינורלבין/נבלבין) כימותרפיה בשימוש בגידולי מערכת הלימפה ואחרים. 

חשוב לדעת כי למרות מחקרים רבים שבחנו חומרים ואמצעים שונים, לא נמצאו, עד כה, תרופות, ויטמינים, תוספי מזון, חומרים טבעיים או אמצעים פיזיקאלים שהוכחה יעילותם במניעת התפתחות נוירופתיה. חומרים מסויימים בעלי "פוטנציאל"  תיאורתי, כגון נוגדי חימצון, אף נמצאו מזיקים, לדוגמא acetyl-L-carnitine.

האונקולוג המטפל מודע לסיכונים הכרוכים במתן תרופות אלו ולכן יברר מראש שאינך בסיכון מוגבר להתפתחות נוירופתיה ויתאים את סוג ומינון התרופות בהתאם. כמו כן, במהלך הטיפולים תישאל לגבי תופעות חדשות וחריגות. חשוב להודיע לצוות המטפל במידה ומופיעות תופעות חריגות בדומה לאלו המפורטות מטה שכן אז הרופא יכול לשקול את הצורך לשינויים בפרוטוקול הטיפול (שינוי מינון, שינוי לוח זמנים, שינוי אופן מתן טיפול ואף החלפת טיפול) בכדי למנוע נזקים חמורים או בלתי הפיכים.

ניתן לזהות מופעים שונים של נוירופתיה: נוירופתיה חריפה הקשורה במועד הטיפול ונוירופתיה כרונית: 

נוירופתיה חריפה (אקוטית) מוגדרת כאותן תופעות המופיעות בזמן הטיפול וזמן קצר לאחריו.
לדוגמא: אוקסאליפלטין (Oxaliplatin), תרופה שכיחה בטיפול בגידולי מערכת העיכול, עלולה לגרום לרגישות לקור, אי נוחות בגרון, קושי בבליעת נוזלים קרים והתכווצות שרירים אשר עלולים להגיע לשיא 2-3 ימים לאחר הטיפול ולדעוך בהדרגה בשבועות הבאים. מטופלים מודרכים להימנע מחשיפה לקור (שתיית מים קרים, שהייה בחדר קר, הכנסת יד לפריזר, נשימת אוויר קר) בימים הראשונים שלאחר הטיפול. טקסול (Taxol), כימותרפיה יעילה ושכיחה לטיפול בממאירות ממקור שד ושחלה עלולה לגרום לנוירופתיה חריפה המתבטאת בכאבים בגב ובירכיים, שיאם בימים 2-3 לאחר הטיפול. הכאבים יגיבו לטיפול בתרופות נוגדות כאב וידעכו תוך ימים ספורים.

נוירופתיה כרונית מתבטאת בתסמינים המופיעים בהדרגה תוך כדי הטיפולים, אינם חולפים בין טיפולים ואף ממשיכים להתגבר בחודשים ראשונים לאחר סיומם. קיימים מצבים נדירים בהם התסמינים מופיעים לראשונה מספר חודשים לאחר סיום הטיפולים.

לשמחתנו, אצל רוב המטופלים, התופעות הנגרמות כתוצאה מהנזק העצבי צפויות להשתפר ואף לחלוף כליל בתוך שישה עד שמונה עשרה חודשים מתום הטיפול הכימותרפי, אולם, ישנם אנשים הסובלים מהתסמינים פרק זמן ארוך יותר.

תסמינים המחשידים לנוירופתיה היקפית:

• תחושת רדימות, דקירת מחטים, צביטות, נימול, שריפה, תחושת "שוקים חשמליים" או כאב בכפות רגליים וידיים.
• פגיעה בתחושת מיקום במרחב של כפות הידיים והרגליים, חוסר יציבות.
• פגיעה בתחושה בכפות הרגליים הגורמת לחוש כמהלכים על זכוכית שבורה.
• פגיעה ביכולת לזהות חפצים במישוש ולהחזיק חפצים קטנים, פגיעה בתפקוד ומוטוריקה עדינה.
• קושי באבחנה בטמפרטורה.
• תחושת כבדות בגפיים, קושי בתפקוד הגפיים, רעד, התכווצויות שרירים.
• סחרחורות, הפרעות בתפקוד מערכת העיכול והשתן.
• שינויים בראיה, צלצולים באוזניים.

כיצד מאבחנים נוירופתיה היקפית?

אבחון מתבסס על תלונות המטופל, בדיקה גופנית וחשיפה לתרופות מהרשימה לעיל ואחרות. ברוב המקרים אין צורך בבדיקות נוספות בכדי להגיע לאבחנה. רק כאשר התמונה אינה ברורה או קיים חשד לבעיה מסוג שונה יש מקום לברור על ידי נוירולוג. ברור נוסף עשוי לכלול בדיקות דם כגון ויטמינים ותפקודי בלוטת התריס, בדיקת מוליכות בעצב EMG ובדיקות הדמיה שונות.

מה ניתן לעשות לאחר שהתפתחה נוירופתיה היקפית?

• הטיפול הטוב ביותר הוא מניעת נזק נוסף, לכן במידה ואתה סובל מתופעות שהוזכרו חשוב שתדווח מיד לצוות המטפל: אונקולוג/המטולוג מטפל, אחות הקשר או לאחות באשפוז-יום עוד לפני קבלת הטיפול הבא בכדי שניתן יהיה לשקול צורך בשינויי הטיפול האונקולוגי.
  
  
• לחולים הסובלים מכאבים משנית לפגיעה העצבית ניתן להציע נסיון בטיפול תרופתי. לעיתים יש צורך לנסות תרופות שונות עד שנמצא הטיפול המתאים ולכן אנו ממליצים לפנות למערך לטיפול תומך (מרפאה פליאטיבית, בנין דוידוף קומה 4) לשם איבחון, מעקב והתאמת טיפול תרופתי או אחר.
  
  
• לצערנו לא קיים טיפול תרופתי מוכח כנגד תחושות של נימול ועקצוץ משנית לנוירופתיה. קיימים תכשירים (רובם יקרים ודורשים הכנה רוקחית) שלכאורה הקלו בקבוצות קטנות של מטופלים. ניתן לשקול ביחד עם רופא המרפאה תועלת בשימוש בתכשירים מסוג זה.
  
  
• אימון גופני עשוי לשפר את שיווי המשקל, הכוח והבטיחות. התאמה של עזרי הליכה ונעליים מתאימות יכולים לסייע במקרים של חולשת שרירים קיצונית ואי יציבות. מטופל הסובל מבעיות אלו רצוי להפנות להערכת פיזיותרפיסט במסגרת מכון הפיזיותרפיה בבילינסון או במקום מגוריו.
  
  
• טיפול במסגרות של ריפוי בעיסוק עשוי לשפר כישורים של מוטוריקה עדינה, כמו למשל כתיבה. מטפלים יכולים לסייע בעצות לגבי התאמת הבית לשינויים במצבכם ורכישת אביזרים שמסייעים בביצוע פעולות יום יומיות.

בטיחות לפני הכל:

הואיל ונוירופתיה היקפית עלולה להשפיע על הניידות והיכולת לחוש טמפרטורה, חשוב לנקוט במספר צעדים פשוטים למנוע נפילות ופציעות.

רעיונות לדוגמה:

• הבטיחו שהבית מואר היטב.

• הדליקו מנורת לילה בחדר השינה שלכם ולאורך הדרך לאמבטיה.

• כסו את המדרגות בבית בציפוי נגד החלקה.

• פנו את המעברים והמדרגות מחפצים. הבטיחו שטח מעבר נח, נטול מכשולים.

• סמנו את קצה המדרגה בצבע בוהק כך שתוכלו להבחין בקלות היכן מסתיימת המדרגה.

• השתמשו במעקה.

• רצוי שלא לפרוס שטיחונים בבית. שטיחים צריכים להיות כבדים דיים וקצותיהם דבוקים לרצפה.

• הניחו משטח מונע החלקה באמבט ובמקלחת.

• בדקו את טמפרטורת המים באמבטיה באיבר בגוף שלא נפגע ממחלת העצבים ההיקפיים (התחושה במרפק יכולה להיות תקינה כאשר יש פגיעה בכפות ידיים ורגליים), אופציה אחרת היא שימוש במד חום.

• הקפידו לבדוק את כפות הרגליים ואת הנעליים בתחילת היום ובסופו. אפשר שלא תחושו באבנים קטנות שעלולות לגרות את כף הרגל ולגרום לפצע פתוח.

• טיפול בכף הרגל יתבצע רק על ידי פודיאטר רפואי.

• במידה ואתם חשים בירידה משמעותית בתחושה בידיים ורגליים יש להימנע מנהיגה עד שיחול שיפור בהרגשתכם.

ייתכן ותרצו לפנות בתאום מראש למערך לטיפול תומך (פליאטיבי) במרכז דוידוף לצורך טיפול בתופעות נוירופתיה היקפית. (השירות ניתן למטופלי מרכז דוידוף בלבד).