חני גלקופ, אחות מתאמת גידולי עור ומלנומה, מרכז דוידוף, בי"ח בילינסון.
הערות מומחה: ד"ר נתנאל אשר, מנהל המרכז לגידולי עור ומלנומה, מרכז דוידוף, בי"ח בילינסון
שנת 2024
רקע
הטיפול מבוסס על מנגנון אימונותרפי - מערכת החיסון הטבעית של הגוף.
טיפול זה נמצא יעיל במיוחד לסוגי גידולים
מסוימים וביניהם גידולי עור ומלנומה.
בחירה בתכנית טיפול זו עשויה להביא לשיפור משמעותי
במצב המחלה האונקולוגית גם לטווח ארוך.
אימונותרפיה כוללת מגוון סוגי טיפול. אחת
המרכזיות הינה Immune checkpoint
inhibitors. במערכת החיסון הטבעית קיימים מנגנוני בקרה(Checkpoints inhibitors) שמעכבים את
התגובה החיסונית לפעול נגד תאים זרים. היתרון המרכזי במנגנוני הבקרה הטבעיים של הגוף הוא וויסות פעילות מערכת החיסון במטרה להפחית פעילות חיסונית ביתר . מאידך, החיסרון הוא התחמקות התאים הסרטניים ממערכת החיסון וכתוצאה מכך שגשוג תאי
גידול והתפתחות מחלת הסרטן.
מטרת הטיפול באימונותרפיה היא גיוס מערכת החיסון
במטרה לאתר את תאי הגידול שחמקו ממנה ולפגוע בהם, ובכך להביא לצימצום הגידול או אף לנסיגת המחלה.
תרופות הנכללות בטיפול האימונותרפי
עירור מחדש של פעילות המערכת החיסונית כנגד תאי
הסרטן, מתבצעת על ידי חסימת חלבונים שמעכבים פעילות זו (חלבונים אלו נקראים PD(L)-1,
LAG 3 ו- CTLA-4). חוסמי חלבונים אלה הינם נוגדנים ספציפיים ומהווים נדבך מרכזי
בטיפולים אימונותרפיים.
הטיפולים התרופתיים מתחלקים לפי סוגי החלבון אותם
הם חוסמים.
|
חוסמי PDL-1 |
חסמיPD-1 |
חסמי CTLA-4 |
חסם LAG 3
משולב עם
חסם PD-1 |
|
AVELUMAB (BEVENCIO) |
OPDIVO (NIVOLUMAB) |
IPILIMUMAB (YERVOY) |
OPDUALAG
OPDIVO
NIVOLUMAB))
+RELATLIMAB |
|
|
KEYTRUDA (PEMBROLIZUMAB) |
|
|
|
|
LIBTAYO (CEMIPLIMAB) |
|
|
הטיפול האימונותרפי נמצא יעיל בסוגי גידולים רבים.
גידולי עור מסוימים ומלנומה נחשבים לרגישים יותר לאימונותרפיה ויעילות הטיפול בהם
צפויה להיות גבוהה.
ניתן לתת את הטיפולים כמשלב (למשל: קומבינציה של
חסםCTLA-4 עם חסם PD-1) או
כל טיפול בנפרד. יש לציין שתופעות הלוואי לטיפולים הניתנים כמשלב עשויות להיות שכיחות יותר.
ולכן, ייתכנו מצבים בהם יופסק הטיפול כמשלב, והמשך הטיפול יהיה עם חסם PD-1 בלבד
או הפסקת הטיפול בכלל.
הכנה לקראת הטיפול
הכנה לטיפולי אימונותרפיה כוללת ביצוע תשאול
ראשוני ע"י הצוות המטפל לגבי מצב הבריאות הכללי. אחת המטרות לכך הינה זיהוי מצבים
בהם צפוי סיכון מוגבר לפתח תופעות לוואי ונדרשת ערנות מוגברת ומעקב צמוד.
מצבים אלו כוללים:
- מחלות אוטו-אימוניות (בהן משופעלת מערכת החיסון של המטופל כנגד איבריו)
- רקע של השתלת איברים
- טיפול מדכא חיסון מכל סיבה שהיא (אימונוסופרסיבי), כגון סטרואידים, (לציין, ניתן לקבל סטרואידים במהלך טיפול באימונותרפיה בתנאי שמינון טיפול ב - Prednisone הוא מקסימום 10 מ"ג ביום או שווה ערך לכך בסוגי סטרואידים אחרים).
לפני התחלת הטיפול באימונותרפיה ולקראת כל טיפול, יש צורך במעקב בדיקות דם, שניתן לבצע בקופת החולים בקהילה כ-48-72 שעות לפני כל טיפול.
בדיקה זו תכלול - ספירת דם, כימיה: תפקודי כבד וכליות, תפקודי בלוטת התריס: TSH, T3, T4
אופן מתן
אימונותרפיה ניתנת בעירוי תוך ורידי, במסגרת
אשפוז יום במערך האונקולוגי בבית החולים בתדירות של אחת לשבועיים ועד אחת לשישה
שבועות.
התנהלות במהלך תקופת הטיפולים
יצירת קשר בינאישי עם מטופלים ובני משפחה או
תומכים עיקריים אחרים חשובה במיוחד לצוות המטפל במרכז דוידוף. באמצעות עדכון תדיר
בכל מקרה של שינוי במצב המטופל, נוכל לסייע לשיפור תחושת הרווחה (well-being) ואיכות החיים.
מטרה נוספת לקשר רציף היא זיהוי מוקדם של מצבים
בהם נדרשת התערבות רפואית.
לכן קיימת חשיבות לשיתוף מידי של הצוות המטפל במקרים הבאים:
1. שינויים עוריים: פריחה/גרד/אודם או נגעים חדשים על העור (dermatitis). ברוב המקרים יצריכו טיפול במשחה או בכדורים.
2. פגיעה במערכת אנדוקרינית: תופעות שבדרך כלל אינן חולפות ומצריכות מתן טיפול הורמונלי חלופי, כגון:
- תת פעילות בלוטת התריס (Hypothyroidism) עלולה לגרום לעייפות מוגברת, עליה במשקל, נשירת שיער, תחושת קור, עצירות.
- פעילות יתר של בלוטת התריס (Hyperthyroidism) עלולה לגרום לירידה במשקל, יציאות בתכיפות גבוהה, אי סבילות לחום, הזעה מוגברת, רעד, פלפיטציות ,דפיקות לב מואצות.
- תת פעילות יותרת האדרנל - מתבטאת בחולשה קיצונית, לעיתים בחילות והקאות, דיכאון, שינויים קוגניטיביים ושינויים באלקטרוליטים בדם.
- התפתחות סוכרת חדשה - מדובר ב - Type 1 Diabetes. מתבטא בסוכר גבוה, השתנה מרובה, צמא ושתיה מרובה, חולשה.
3. קוליטיס
ושלשולים - הפרעות במערכת עיכול, יציאות מיימיות תכופות, כאבי בטן, לעיתים אף
בחילות והקאות, התייבשות. קיימת חשיבות לאבחון מהיר של התופעה (כמובן שיש
לשלול שמדובר בזיהום, קודם כל) ותחילת טיפול בסטרואידים לעצירת הדלקת.
4. דלקת כבד (Hepatitis) –
הפרעה בבדיקות המעבדה, לעיתים עייפות וחום. במידה ותופעה אינה מטופלת, עלולה
להתפתח צהבת עורית והפרעה תפקודית.
5. דלקת ריאות (Pneumonitis, Bronchiolitis) – דלקת שאינה זיהומית אלא בהשראת התרופה.
מתבטא בשינוי מצב נשימתי – קושי נשימתי/ שיעול חדש. דיווח מהיר יוביל לטיפול יעיל.
6. כאבי שרירים/
מפרקים (Arthritis)
7. הפרעה בתפקוד
כלייתי (Nephritis) - בד"כ מתבטאת בהפרעה בבדיקות המעבדה - עליה ברמת קראטנין בדם. מקרים שאינם
מטופלים בזמן עשויים להתבטא בירידה בתפוקת שתן, שתן דמי, הצטברות בצקות .
טיפול בתופעות נלוות לאימונותרפיה יינתן לפי
הנחיות הצוות הרפואי
הטיפול העיקרי בתופעות לוואי מאימונותרפיה הינו הפסקת הטיפול לפרק זמן מסוים ומתן טיפול תרופתי בסטרואידים לדיכוי התגובה
הדלקתית. ההחלטה להתחלת טיפול בסטרואידים
ע"י הרופא, ולפי חומרת התופעה.
תופעות לוואי בחומרה קלה/ בינונית, יטופלו פעמים
רבות בפרדניזון פומי (דרך הפה) במינון יורד בהדרגה, לתקופה שתוחלט ע"י הרופא
המטפל לפי סוג התופעה וחומרתה.
תופעות לוואי המחייבות הגעה לחדר מיון:
- חום מ - 38 מעלות צלזיוס ומעלה
- הקאות ו/או שלשולים מרובים - מ 6 יציאות ליממה
ומעלה
- שיעול חדש עם קושי בנשימה
- שינויים בקצב הלב או כאב חזה חדש
- שינוי פתאומי בראיה/ בלבול חדש, רעד, פרכוס
- ובכל מקרה יש לדווח על כל שינוי במצב לצוות
המטפל. אם יש ספק, אין ספק!
הנחיות נוספות:
הריון, הנקה ופוריות – ניתן לקיים יחסי מין אך
להימנע מכניסה להריון. כמו כן אין להניק במהלך הטיפול. לכל שאלה בנושא – הנכם
מוזמנים לפנות לצוות המטפל.
רווחה נפשית (Well being) ואיכות חיים במהלך תקופת הטיפול
כדי לשפר את תחושת החיוניות נמליץ על
פעילויות כמו בילוי בחברת משפחה וחברים/ פעילות גופנית מתונה/ רפואה משלימה, ועוד.
כל זאת לפי מצבך הרפואי ובשיתוף עם הצוות.
סימוכין
http://www.bccancer.bc.ca/health-professionals/clinical-resources/chemotherapy-protocols/immunotherapy
Hwang, A., Iskandar, A., &
Dasanu, C. A. (2019). Stevens-Johnson syndrome manifesting late in the course
of pembrolizumab therapy. Journal of oncology pharmacy practice :
official publication of the International Society of Oncology Pharmacy
Practitioners, 25(6), 1520–1522.
https://doi.org/10.1177/1078155218791314
Schneider, B.
J., Naidoo, J., Santomasso, B. D., Lacchetti, C., Adkins, ; Sherry, Anadkat,
M., Michael, ;, Atkins, B., Kelly, ;, Brassil, J., Caterino, J. M., Chau, I.,
Davies, M. J., Marc, ;, Ernstoff, S., Fecher, ; Leslie, Ghosh, M., Jaiyesimi,
I., Mammen, J. S., … Bollin, K. (2021). Management of Immune-Related Adverse
Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: ASCO
Guideline Update. J Clin Oncol, 39, 4073–4126. https://doi.org/10.1200/JCO.21
Seth, R.,
Messersmith, H., Kaur, V., Kirkwood, J. M., Kudchadkar, R., McQuade, J. L.,
Provenzano, A., Swami, U., Weber, J., Alluri, K. C., Agarwala, S., Ascierto, P.
A., Atkins, M. B., Davis, N., Ernstoff, M. S., Faries, M. B., Gold, J. S.,
Guild, S., Gyorki, D. E., … Funchain, P. (2020). Systemic therapy for melanoma:
ASCO guideline.
Journal of Clinical Oncology,
38(33), 3947–3970.
https://doi.org/10.1200/JCO.20.00198