פרופ' ערן שדות,
מנהל היחידה לניתוחי לבלב, כבד, ודרכי מרה.
המערך הכירורגי, בית חולים בלינסון ומרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין. הפקולטה לרפואה אוניברסיטת תל אביב.
הערות מומחה: פרופ' אהרון סולקס - רופא בכיר במערך האונקולוגי (מנהל המערך האונקולוגי לשעבר, בגמלאות).
מעודכן לינואר 2021
מבוא:
סרטן הלבלב, באופן היסטורי, נחשב כגידול בעל סיכויים עגומים להישרדות ארוכת טווח.
לאחרונה חלו התפתחויות משמעותיות בטיפול בחולים אלו, ופרסום בירחון הרפואי היוקרתי New England Journal of Medicine בדצמבר 2018 הדגים ששילוב של הטיפולים המודרניים ביותר בחולים שעברו ניתוח, מעניק שרידות ארוכה באופן מהפכני. היינו, כמחצית המנותחים יחיו מעל 5 שנים מהניתוח.
לאור ההתקדמות הרפואית של העשור האחרון, יותר מטופלים יכולים לעבור ניתוח לכריתת הגידול, ובאופן כללי ניתן לומר שכמחצית מהחולים המאובחנים עם סרטן לבלב, הם מועמדים פוטנציאלים לעבור ניתוח.
מי לא מתאים לניתוח?
1. מטופלים עם גרורות בכבד או גרורות באיבר אחר מחוץ ללבלב
2. סרטן לבלב שתופס את כלי הדם הראשיים של הגוף (כמו למשל, אבי העורקים, הוריד הנבוב והעורק הראשי למעיים)
שיקולים טרום ניתוחיים:
• לפרוסקופיה חוקרת: ידוע שבחלק מהחולים נראה ב- CT כי הגידול לכאורה נתיח, אך בניתוח עצמו נמצאות גרורות קטנות שההדמיות לא יכולות היו לזהות ולכן אסור להמשיך בניתוח במטופלים אלו.
אי לכך, מומלץ להתחיל את הניתוח בלפרוסקופיה חוקרת כדי להמנע מניתוח מיותר, שכרוך בשיעור סיבוכים משמעותי.
• במידה ויש צהבת יש לנקז את דרכי המרה טרם הניתוח.
טיפול כמותרפי טרום ניתוחי:
• טיפול כימותרפי לפני הניתוח: לאחרונה הדגמנו במחקר שבמידה והגידול נראה לא נתיח משום שהוא תופס את כלי הדם, בשליש מהמטופלים נצליח להקטין הגידול ולהפוך אותו לנתיח בעזרת כימותרפיה טרום ניתוחית. מעבר לכך, הדגמנו במחקר שמשלב מדינות רבות תוצאות דומות. אלו מטופלים שעד לאחרונה נגזר עליהם טיפול כימותרפי לכל החיים עם שרידות קצרה מאוד.
• הנושא של טיפול כימותרפי לפני הניתוח עבר מהפיכה בשנתיים האחרונות ולכן ערכנו יום עיון מטעם החברה הישראלית לכירורגיה אונקולוגית בנושא כדי לעדכן את הרופאים בישראל. כאמור, בבתי החולים המובילים בעולם, כיום מרבית המטופלים עם סרטן לבלב שאינו מפושט יטופלו בטיפול כימותרפי טרום ניתוחי.
• כיום בתי חולים מובילים, כמו בית החולים של אוניברסיטת הרווארד בבוסטון בארה"ב, מטפלים בגישה החדשה הזו (של כימותרפיה תחילה ורק לאחר מכן ניתוח) גם בחולים שהגידול נתיח.
ההיגיון בגישה החדשה של לנתח רק אחרי טיפול כימותרפי:
- בגישה הזו כל המטופלים מקבלים כימותרפיה, לעומת הגישה של ניתוח ללא טיפול כימותרפי מקדים, שרבע (25%) מהמטופלים לא מצליחים להחלים היטב מהניתוח ולהגיע לקבל כימותרפיה לאחריו.
- בגישה הקודמת (ניתוח ללא טיפול כימותרפי מקדים) ביותר ממחצית המנותחים נשארו תאי סרטן מיקרוסקופים בשדה הניתוח. לעומת זאת כימותרפיה לפני הניתוח מקטינה למחצית את הסיכוי שיישארו תאי סרטן אחרי הניתוח.
- במידה והחולה נזקק לכימותרפיה לאחר הניתוח, הכימותרפיה המודרנית היא רק לזמן קצוב, ולאחריה השרידות באופן משמעותי ארוכה יותר מבעבר.
הניתוחים העיקריים לסרטן הלבלב:
• וויפל (Whipple): הניתוח הנפוץ ביותר לסרטן לבלב ומיועד לגידולים אשר נמצאים בראש הלבלב או בחלקו הימני של הלבלב. בניתוח נכרת ראש הלבלב, התרסריון, וחלק מדרכי המרה. לאחר מכן מחברים את החלקים שנותרו אל המעי הדק וכך מיצי העיכול מתערבבים עם האוכל.
• כריתת לבלב רחיקני: ניתוח לגידולים אשר נמצאים בזנב הלבלב. בניתוח זה מוסר רק קצה הלבלב ולעיתים גם הטחול.
• אנוקליאציה: אחד היתרונות של הגישה הרובוטית הוא האפשרות לבצע כריתות "קטנות" של הלבלב לגידולים טרום סרטניים או לגידולים שפירים.
• כריתת לבלב שלמה: במצב שבו הגידול מתפשט לכל אורכו של הלבלב.
• הרובוט (da Vinci® Surgical System): רובוט כירורגי מהמתקדמים בעולם, אשר מפחית כאב אחרי ניתוח ומקצר את זמני ההחלמה מהניתוחים. השימוש ברובוט לסרטן הלבלב מתאים רק למצבים מסוימים של המחלה. לינק לניתוחי רובוט בבלינסון.
• ניתוח פליאטיבי למעקף הגידול: במידה ובניתוח נמצא כי הגידול אינו ניתן לכריתה מלאה, גם אז ניתן לבצע מעקף של הגידול כדי למנוע מהגידול לחסום את מערכת העיכול או מערכת דרכי המרה.
אילו חידושים נוספים קיימים בתחום ניתוחי סרטן לבלב?
כאמור, ב-5 השנים האחרונות חלה מהפכה בטיפול בסרטן הלבלב, אשר מתרגמת להארכת חיי המטופלים באופן חסר תקדים. השיפור נובע מהשילוב של יכולות ניתוחיות גבוהות יותר, טיפול תרופתי כימותרפי משופר שמאפשר הרג של תאי סרטן מיקרוסקופים הנותרים אחרי הניתוח בזרם הדם, וקרינה אשר מאפשרת לחסל את התאים הסרטניים המיקרוסקופים הנותרים אחרי הכריתה הכירורגית באזור הגידול.
לאחרונה התברר, שאם מתבצעת בדיקה פתולוגית קפדנית אז מתגלה כי ב-90% מהניתוחים (ללא קרינה) יישארו תאי סרטן מיקרוסקופים באזור הניתוח, וזאת על אף שבבדיקה הפתולוגית הסטנדרטית מתואר שהגידול יצא בשלמות ובשוליים נקיים. אחת הקבוצות, אשר הובילו את המהפכה הזו היא הקבוצה מבוסטון בבית החולים המוביל מהרווארד, Mass General Hospital.
בבילינסון אנחנו משתפים פעולה עם הרופאים מהרווארד ובנינו תכנית טיפולית זהה, אשר משלבת כימותרפיה, קרינה טרום ניתוחית, ניתוח וקרינה תוך ניתוחית. גישה זו נקראת TNT: Total Neoadjuvant Treatment. בעזרת גישה זו ניתן לטפל בחולים עם סרטן לבלב ולהאריך חיים באופן טוב יותר מבעבר.
המטרה של קרינה תוך ניתוחית היא להרוג תאי סרטן מיקרוסקופים שנשארים מאחור, אחרי הכריתה הכירורגית, באזורים שיד המנתח אינה מגעת. הקרינה התוך ניתוחית מכוונת לאזור שבו היה הגידול לאחר שהמנתח מגן על הרקמות הנורמליות הסובבות (קיבה, תריסריון, מעי גס, מעי דק) ומסיט אותן הצידה לקראת ההקרנה. ההקרנה עצמה נמשכת כ-5 דקות.
לחצו כאן כדי לצפות בניתוח החדשני בבלינסון.
שרידות:
בשנים האחרונות חלה מהפכה בתחום הטיפול בסרטן הלבלב.
בעבר היה נדיר שמטופלים יחיו תקופה ארוכה אחרי הניתוח אך בשנים האחרונות חלה התקדמות מרשימה מאוד בטכניקה הניתוחית ובטיפולים הכימותרפים, כך שהיום מחצית מהמנותחים יחיו מעל 5 שנים מהניתוח.
טיפול מעקב אחרי הניתוח:
• מרבית המטופלים משוחררים לביתם כשבוע אחרי הניתוח.
• בשל אופי הניתוח חשוב להיות במעקב תזונתי צמוד אחרי הניתוח, שכולל תוספי תזונה ואנזימים לבלביים.
• למנותחים מסוימים יש צורך בתרופה הנקראת מעכב סומטוסטטין (שמעכבת הפרשת מיצי עיכול) כדי לזרז את הריפוי מהניתוח.
תחלואה ותמותה סביב הניתוח:
• תמותה: בשנות ה-70' התמותה הניתוחית היתה בשיעור של 15%. כיום בבתי החולים הטובים בעולם שיעור התמותה ירד לפחות מ-4%. אחת הסיבות העיקריות לירידה בתמותה היא הנסיון הייחודי שמצטבר אצל מספר מצומצם יותר של מנתחים, המבצעים ניתוחים אלו באופן קבוע, בבתי חולים מרכזיים.
• תחלואה: בבתי החולים הטובים בעולם מדווחים שיעור תחלואה (אחרי ניתוחי לבלב) בשיעור של 40-50%. שיעור סיבוכים גבוה כזה מדגים את הצורך ברופאים שמתמחים ומתמקצעים במחלה זו.
הסיבוכים האפשריים:
o דמם
o דלף מיצי לבלב (כיום טיפול תרופתי חדש יכול למנוע סיבוך זה)
o התרוקנות איטית של הקיבה
o זיהום תוך בטני
o דלף מיצי מרה
o התפתחות סוכרת חדשה
o היצרות בחיבורים הניתוחיים (היצרות בהשקה של הלבלב למעי הדק)
למרפאה לניתוחי כבד, לבלב, ודרכי מרה, לחץ כאן.