ד"ר אלונה זר, מנהלת מרפאת גידולי בית חזה והמרפאה לטיפול בסרקומות, ופרופ' חיים גוטמן (לשעבר מנהל השירות לכירורגיה אונקולוגית) . מרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין, 2017.
סרקומות הן שאתות (גידולים) ממאירות המתפתחות מתאי עצם או מרקמות רכות (דוגמת שריר, שומן, כלי דם, סחוסים, רקמת חיבור). הן עלולות להתפתח בכל מקום בגוף: גפיים, איברים פנימיים, איזור הראש והצוואר, בית החזה, חלל הבטן (איזור הקרוי רטרופריטונאום) ועוד.
בעוד סרקומות הן השאתות השכיחות ביותר בילדים, ויחסית שכיחות במתבגרים ומבוגרים צעירים (כ10% מהממאירויות באנשים בגילאי 15-35), הרי שבמבוגרים מעל גיל 40 מדובר בגידול נדיר יחסית.
קיימים מעל 50 סוגים שונים של סרקומות במבוגרים, ונהוג לחלקן ל-3 קבוצות גדולות: סרקומות של עצם (כדוגמת אוסטאוסרקומה), סרקומות של הילדות (היכולות להופיע גם במבוגרים, כדוגמת יואינג סרקומה, רבדומיוסרקומה) וסרקומות של רקמות רכות (מוקד מאמר זה). בנוסף קיימים גידולי עצם ורקמות רכות שאינם ממאירים אך בעלי "התנהגות" פולשנית מקומית שגם בהם נדון במאמר זה.
השכיחות האמיתית של סרקומות של רקמות רכות אינה ידועה, נהוג להעריכה כ1% מהגידולים הממאירים המאובחנים (או היארעות של 7 מקרים לכל 100,000 איש לשנה), אך מחקרים מראים כי לעיתים הדיווח מוטעה, בין השאר, כיוון שחלק מהסרקומות אינן כוללות את המילה "סרקומה" בשמן או לחילופין נרשמות כגידול באיבר בו אובחנו (לדוגמא – ליומיוסרקומה של הרחם תדווח כסרטן רחם).
הגורם לסרקומות של רקמות רכות גם אינו ידוע, אך תוארו מספר גורמי סיכון הקשורים בסיכון לחלות בסרקומות, הכוללים חשיפה לקרינה מייננת, תסמונות סרטן משפחתיות (כדוגמת לי פראומני, נאורופיברומטוזיס ועוד), חסימה לימפטית, חשיפה לקוטלי עשבים ועוד...
האבחון
כאשר עולה חשד לסרקומה (בדרך כלל בשל גוש לא כואב במקום כלשהו בגוף שהולך וגדל, ובבדיקות הדמיה קיימים מאפיינים המתאימים לסרקומה), יש צורך בביופסיה (דגימת רקמה) אבחנתית. בין אם מדובר בביופסיית מחט עבה או בביופסיה ניתוחית, רצוי שהבדיקה תבוצע במרכז רפואי הכולל צוות סרקומה ייעודי, משתי סיבות עיקריות: 1. אתר הביופסיה, בעיקר בביופסיה ניתוחית פתוחה, צריך להיכרת במלואו בעת הניתוח לכריתת הגידול, וביופסיה המבוצעת באופן שגוי עלולה להקשות על כריתה מיטבית. 2. מאחר וכאמור מדובר בגידול נדיר הכולל כ-50 תתי סוגים שונים, מומלץ שהדגימה תיבדק על ידי פתולוג/ית מומחה/ית בסרקומה.
על פתולוג הסרקומות מוטלת משימה לא קלה – לקבוע האם מדובר בסרקומה, מה סוג הסרקומה ומה דרגת ההתמיינות שלה (GRADE) וזאת כיוון שההחלטה הטיפולית תלויה בסוג הסרקומה ובדרגת ההתמיינות שלה. לעיתים עולה צורך לבצע בדיקות גנטיות בגידול כדי לאפיין את סוג הסרקומה באופן מדויק.
השלב הבא הוא קביעת שלב המחלה וקביעת נתיחות (החלטה לגבי ניתוח) השאת ולצורך כך המטופלים מופנים לבדיקות הדמיה. לאחר בדיקות ההדמיה ובדיקת החולה על ידי הרופא המטפל (אונקולוג או כירורג) המקרה עולה לדיון בישיבת סרקומות בה משתתפים בדרך כלל כירורגים, אונקולוגים, רופאי קרינה, פתולוגים ואנשי הדמיה המטפלים בסרקומות על מנת לקבוע מהי אסטרטגיית הטיפול הטובה ביותר המתאימה למטופל ולמחלתו.
הטיפול הרב-תחומי
סוגי הטיפול בסרקומות של רקמות רכות כוללים ניתוח, טיפול קרינתי (חיצוני או תוך ניתוחי), טיפול כימי, טיפול הורמונלי וטיפול ביולוגי.
בהתאם לסוג הסרקומה ושלב המחלה, כריתה ניתוחית של השאת באופן מלא ועם מרווח בטחון של רקמה בריאה סביב היא הטיפול המיטבי בסרקומות של רקמות רכות. כאשר מדובר בשאת גדולה, דרגת התמיינות נמוכה או שהכירורג סבור שלא ניתן לכרות עם מרווח בטחון הצוות ימליץ על טיפול טרום ניתוחי עם קרינה או כימותרפיה כדי להקטין את השאת ולהקל על הכריתה הניתוחית.
במקרים בהם המחלה אינה נתיחה או מפושטת, הטיפול מותאם לסוג הסרקומה ובמקרים רבים מבוסס על כימותרפיה.
לאור נדירות המחלה, ההטרוגניות שלה ואופציות הטיפול המרובות, אנו נוטים, במרכז דוידוף, להציג את כל המטופלים עם סרקומה לדיון בישיבת סרקומות בשלב האבחון וגם בצמתי קבלת החלטות.
טיפולים במחלה מפושטת או לא נתיחה
כימותרפיה:
מדובר בתרופות שמטרתן להשמיד תאים סרטניים. כתופעת לוואי, גם תאים בריאים בגוף המתחלקים בקצב מהיר, לדוגמא תאי מח העצם נפגעים. התרופות ניתנות לתוך הוריד או בגלולות וכך מגיעות עם זרם הדם לכל אזור בגוף. תרופות כימותרפיות שהראו יעילות בסרקומות של רקמות רכות כגון: דוקסורוביצין (doxorubicin), איפוספמיד (Ifosfamide), טקסוטר (taxotere), ג'מזרgemzar)i),יDTIC, יונדליס (yondelis) ואריבולין (eribulin). לעיתים יש צורך בצמצום משמעותי ומהיר של הגידול ניתן להשתמש במשלב (שילוב) של שתי תרופות, מה שמגביר את היעילות אך גם את רעילות הטיפול.
היעילות של הכימותרפיה הסטנדרטית איננה קבועה, קשה לניבוי ותלויה בסוג הסרקומה.
לדוגמא; ב- myxoid liposarcoma, כימותרפיה במשלב תרופות יכולה לצמצם את ממדיי השאת במרבית החולים שיקבלו את המשלב (50-80%) ואילו בחולים עם solitary fibrous tumor או endometrial stromal sarcoma הסיכוי לתגובה לכימותרפיה קטן מ10%.
אסטרטגיות להגברת יעילות כימותרפיה בסרקומות של רקמות רכות, הכוללות היפרתרמיה (טיפול בחום) מקומית או אזורית כמו isolated limb perfusion ( טיפול כימי תוך עורקי לגפה מבודדת) או תוך צפקית (תוך-בטני), מסתמנות כאפשרויות יעילות בשאתות גדולות שאינן נתיחות במטרה להביא להקטנת השאת ואולי לניתוח, ולעיתים כטיפול משלים, בעיקר בהישנויות (חזרת המחלה).
טיפולים ביולוגיים:
גליבק (gleevec) – הטיפול הביולוגי המחויט (המותאם אישי) המוצלח ביותר שנמצא עד כה בסרקומות הינו גליבק בגידולים סטרומלים של מערכת העיכול (GIST), שם כ90% מהגידולים מבטאים מוטציה (שינוי גנטי) בגן לקולטן KIT . גליבק הינו למעשה טיפול ביולוגי מחויט המעכב את הקולטן KIT המניב שליטה במחלה ב-80% מהמטופלים עם מחלה מפושטת (לעומת פחות מ10% עם כימותרפיה בגידול זה). הטיפול אף הראה יעילות לאחר כריתה של GIST כטיפול משלים לניתוח, עם הפחתה יחסית של חזרת מחלה במעל 50% בגידולים שגודלם מעל 3 ס"מ. תרופות ביולוגיות אחרות שנמצאו יעילות מאד בGIST הן sunitinib ו-regorafenib.
פזופניב (votrient) – במקרה זה מדובר בטיפול ביולוגי פומי (דרך הפה), ששם כמטרה חלבונים בתא הסרטני המעודדים גדילה, התרבות ויצירת כלי דם. כאשר הושווה במחקר גדול בסרקומות של רקמות רכות מול פלצבו (גלולת אינבו), הוכיח עיכוב בהתקדמות מחלה של מספר חודשים בממוצע יותר מקבוצת הביקורת. הטיפול נכנס לסל הבריאות בארץ בסרקומות מתקדמות מהסוגים העיקרים (ליומיוסרקומה, סרקומה סינוביאלית, אנגיוסרקומה, פיברוסרקומה וסרקומה ללא דיפרנציאציה – UPS).
אולרטומאב (lartruvo) הינו נוגדן חד שבטי הנקשר לתאים בעלי הקולטן PDGFR-A, קולטן פעיל מעודד גדילה של תאי סרטן ושל צמיחת כלי דם המשמשים את הגידול, ואילו קשירת הנוגדן לקולטן מעכבת פעילות זו. מחקר רנדומלי בסרקומות של רקמות רכות (מחלה גרורתית) הראה שכאשר מוסיפים את הנוגדן אולרטומאב לדוקסורוביצין תוחלת החיים של המטופלים הוכפלה. על סמך מחקר זה נכנסה התרופה לסל התרופות בינואר 2017 בשילוב עם דוקסורוביצין, במטופלים שטרם קיבלו דוקסורוביצין.
מחקרים רבים כיום בודקים תרופות חדשות בשלבי פיתוח– תרופות ביולוגיות, אימונותרפיה (תרופות המעודדות את המערכת החיסונית) ואחרים - חלקם בתוצאות ראשוניות מעודדות, ולכן אנו נוטים להמליץ לחלק ממטופלינו, בעיקר אלו הסובלים מסרקומות עמידות לכימותרפיה, להתגייס למחקרים קליניים הפתוחים במרכז.
למרפאה לטיפול בסרקומות במרכז דוידוף, לחץ כאן.
+++