ד"ר דליה צורף, מנהלת שירות תחום הגידולים הגניקואונקולוגיים, מרכז דוידוף, בי"ח בילינסון.
מעודכן לשנת 2023
סרטן השחלה עלול להתפתח מאזורים שונים באיבר, הסוג השכיח ביותר המהווה כ-90% מכלל המקרים נקרא סרטן אפיתליאלי. סרטן השחלה נדיר יחסית, הסיכון לכלל אוכלוסיית הנשים לחלות בסרטן זה עומד על כ-1.5% לאורך החיים - יחד עם זאת, נשים שיש להן מוטציות תורשתיות כגון BRCA, הן בעלות סיכון גבוה יותר באופן משמעותי לחלות במחלה זאת. מוטציה זו נפוצה באופן יחסי בקרב נשים ממוצא אשכנזי, אך חשוב לציין שישנן קבוצות נוספות שידועות כבעלות סיכון מוגבר.
יש לציין שכול אוכלוסיית הנשים האשכנזיות זכאיות היום לבצע בדיקה גנטית (לבירור מוטציה BRCA), ללא קשר לקיום סיפור משפחתי של סרטן.
החצוצרות נחשבות למקום שבו מתחילה להתפתח המחלה ובהמשך היא מתפשטת לשחלות ולצפק (פריטונאום; קרום המצפה את פנים חלל הבטן). כתוצאה מכך, הטיפול בסרטן הקשור באחד משלושת המקומות הללו הינו זהה.
סרטן שחלה מתואר בספרות הרפואית כסרטן "הלוחש" וזאת בשל העובדה שבדרך כלל איננו מתגלה בשלבים מוקדמים של המחלה. לחולות רבות כמעט ואין סימפטומים בשלבים הראשונים של המחלה ורק עם התקדמות המחלה ניתן להבחין בסימפטומים ברורים.
נשים שחולות בסרטן זה פונות בדרך כלל, ליעוץ רפואי בעקבות הופעת נפיחות בטנית, שינויים בהרגלי העיכול וכאבי בטן. האבחון מושג באמצעות בדיקות מעבדתיות, רנטגניות ופתולוגיות. המצאות מוגברת בבדיקת דם של חלבון CA-125 מהווה חשד לקיומה של המחלה, והוא משמש כמדד לפעילות המחלה ולהערכת תגובה לטיפול, במדידות חוזרות משך זמן.
הטיפול בסרטן השחלה מורכב מניתוח ומתן כימותרפיה. הניתוח כרוך בהוצאת שתי השחלות (למעט מקרים בודדים בגיל הפוריות שהמחלה מתגלה בשלב מאד מוקדם ואז ניתן להוציא רק את השחלה החולה), שתי החצוצרות, אומנטקטומיה (ניתוח להוצאת רקמת הצפק, קרום המצפה את פנים חלל הבטן), סריקת הבטן כולה והסרת כל ממצא חשוד. ניתוח זה צריך להתבצע על ידי מנתחים מומחים בתחום הגניקו-אונקולוגיה. במרבית המקרים יש צורך במתן טיפול כימותרפי בנוסף לניתוח אך סדר הטיפול משתנה בהתאם להיקף המחלה כפי שהתגלה בזמן האבחנה.
מטרת הניתוח הינו הסרת כל ממצא חשוד הנראה לעין והשארת המטופלת ללא שארית מחלה. בזמן האבחנה צוות המטפלים יעריך האם ניתן להשיג תוצאה זו. כאשר הדבר אפשרי, מומלץ לבצע ניתוח בשלב ראשון, אך לעיתים ישנו הכרח לתת טיפול כימותרפי טרום-ניתוחי במטרה להקטין את היקף המחלה לפני ביצוע הניתוח.
הכימותרפיה ניתנת דרך הווריד באופן אמבולטורי. טיפול ראשוני סטנדרטי מורכב משתי תרופות כימותרפיות הנקראות קרבופלטין ופקליטקסל (טקסול). לרוב הטיפול ניתן פעם בשלושה שבועות. התאים הממאירים הינם רגישים מאד לטיפול מסוג זה והסיכוי לתגובה לטיפול גבוה מאד בזמן חשיפה ראשונית לכימותרפיה. רוב המטופלות מרגישות הקלה ושיפור בסימפטומים מהר יחסית לאחר תחילת הטיפול. תופעות הלוואי הן נסבלות וכוללות נשירת שיער, בחילות והקאות, דיכוי מערכת חיסונית מתונה (ירידה בספירה זמנית של הכדוריות הלבנות) ונוירופתיה. פרט לנוירופתיה (מחלה הפוגעת במערכת העצבים הפריפרית) אשר במקרים מסוימים יכולה להתמשך, שאר תופעות הלוואי הן זמניות ויחלפו עם סיום הטיפול.
המטופלת, בדרך כלל, תקבל בין ששה עד שמונה מחזורי טיפול. במקרה שמתבצע ניתוח באופן מידי כל הטיפולים הכימותרפיים ניתנים לאחר מכן. כאשר יש צורך לדחות את הניתוח כדי לתת טיפול כימותרפי טרום-ניתוחי, יינתנו שלושה מחזורי טיפול כימותרפי לפני הניתוח ושלושה מחזורים לאחר הניתוח.
במקרים מסוימים יש יתרון בתוספת של טיפול ביולוגי במקביל לטיפול הכימותרפי. טיפול זה יינתן לנשים עם מחלה מתקדמת או עם שארית מחלה בתום הניתוח. התרופה הביולוגית bevacizumab (Avastin) פוגעת ביצירת כלי דם המאפשרים גדילה והתפתחות הסרטן. באמצעות תרופה זו, מופחתת אספקת החמצן לתאי הגידול וכתוצאה מכך התאים הסרטניים מתים. טיפול זה ניתן בשילוב עם הכימותרפיה ולעיתים נדירות עלולה לגרום לתופעות לוואי. הטיפול באבסטין ממשיך גם לאחר סיום תקופת הכימותרפיה כטיפול אחזקתי (במטרה למנוע או לדחות את חזרת המחלה) במשך שנה. השיער שנשר במהלך הטיפול הכימותרפי חוזר לצמוח בתקופה זו.
בשנים האחרונות חלה התפתחות חשובה בשימוש בקבוצת תרופות חדישות שהוכיחה את עצמה בטיפול בסרטן השחלות. מעכבי פארפ (PARP inhibitors) כגון: אולפריב (Lynparza/olaparib), רוקפריב (Rubraca/rucaparib), ניראפריב (Zejula/niraparib) - ניתנים דרך הפה כטיפול אחזקתי ודוחים משמעותית את חזרת המחלה.תרופות אלה מאושרות בסל הבריאות ובעולם בשלבים שונים של המחלה. על פי דעת הרוב יש להתחיל טיפולים אלה בשלב מוקדם של אבחון המחלה כדי להפיק תועלת מירבית.
השימוש העיקרי של תרופות אלה הוא כטיפול אחזקתי לאחר סיום הטיפול הכימותרפי. המתן הפומי (דרך הפה) יחד עם תופעות הלוואי (הנסבלות לרוב) מאפשרים טיפול ממושך בתרופות אלה ללא פגיעה משמעותית באיכות החיים. בנשים שנמצאו מתאימות טיפול זה ניתן כטיפול אחזקתי במשך שנתיים או שלוש לאחר סיום תקופת הכימותרפיה.
התרופות האלו יעילות במיוחד בקרב נשים חולות על רקע מוטציה בגן BRCA בין אם על רקע תורשה או ללא רקע זה ולכן יש חשיבות רבה בבירור כוללני של הסטטוס הגנטי כבר בזמן האבחנה. בישראל, בשל השכיחות הגבוהה למוטציות תורשתיות בגנים BRCA 1+2, נהוג לבצע ייעוץ גנטי ולאחר מכן בדיקת דם שבודקת נוכחות של מוטציות שכיחות ב - BRCA ובגנים נוספים המוכרים כמעלים סיכון לסרטן השחלה . במידה ותוצאה זאת חיובית אין צורך בהמשך בירור. במקרים אלו חשוב מאד ליידע את שאר בני המשפחה על הגילוי ולהמליץ להם לבצע בדיקה דומה במטרה להציע צעדים מניעתיים ומעקב שימנעו מקרים נוספים של סרטן ויצילו חיים.
במידה והתוצאה שלילית יש צורך בהמשך בירור מולקולרי. מטרת הבירור הנוסף הוא לאתר נשים נוספות שיכולות להרוויח מטיפול אחזקתי על ידי מעכבי פארפ. בעיקרון יש עוד שתי קבוצות של נשים בקטגוריה זו:
1. נשים עם מוטציה ב-BRCA שאינה תורשתית, אלא נמצאת בתוך רקמת הגידול בלבד (מוטציה סומטית).
2. נשים עם מחלה שברמה הביולוגית מתנהגת באופן דומה לגידולים עם מוטציה ב-BRCA ולפיכך גם מגיבה באופן דומה לטיפולים ביולוגיים.
למחלה מסוג זה אנחנו מגדירים Homologous Recombination Deficient (HRD). לצורך קביעת הסטטוס המולקולרי אנחנו מבצעים בדיקה מולקולרית על רקמת הגידול שכלולה בסל לנשים, לאחר שלילת מוטציה תורשתית ב- BRCA. חשוב מאד שהצוות המטפל יסיים את כל הבירור המולקולרי הזה עד סיום תקופת הכימותרפיה.
חשוב להדגיש שנשים אלו יוכלו להרוויח מטיפול ביולוגי אחזקתי אך לא נשקפת סיכון מוגבר לתחלואה לבני משפחתן.
לרשותנו 3 תרופות בקבוצת מעכבי הפארפ שהן: Lynparza, Zejula ו - Rubraca. שלושתן ניתנות דרך הפה, מדי יום, למשך שנתיים עד שלוש תוך כדי מעקב מעבדתי וקליני ובתנאי שאין עדות לחזרת המחלה. טיפולים אלו הראו ירידה משמעותית בשיעורי חזרת המחלה בתקופת הטיפול וגם במעקב ארוך תווך לאחר סיום לקיחת הטיפול.
בין אם המטופלת מועמדת לטיפול אחזקתי ובין אם לאו, בסיום הטיפול הכימותרפי מבצעים בדרך כלל בדיקת הדמיה מסוג CT או PET CT כדי לוודא שלא נותרו ממצאים המעידים על מחלה פעילה. לאחר מכן המטופלת תמשיך במעקב מרפאתי.
במידה שהמחלה תחזור יהיה צורך בחידוש הטיפולים. במקרים מסויימים ניתן לשקול ניתוח חוזר אך במרבית המקרים תהיה המלצה לטיפול כימותרפי נוסף. סוג הכימותרפיה תקבע בהתאם למספר משתנים ובכללם פרק הזמן שחלף מאז סיום הטיפול הקודם.