פרופ' ברוך ברנר, מנהל המחלקה האונקולוגית, מרכז הסרטן ע"ש דוידוף, בי"ח בילינסון.
מעודכן לינואר 2023
הוושט (Esophagus) אחראי על מעבר מזון ושתיה - מבית הבליעה בגרון, לקיבה. אורכו של הוושט כ-30 ס"מ והוא למעשה שריר האחראי על דחיפת המזון כלפי מטה, אל הקיבה. לצינור הוושט תפקיד חיוני במניעת חזרת המזון מהקיבה אל הפה, באמצעות המבנה המיוחד שלו, המורכב משרירים.
הוושט מעביר את המזון לקיבה, בהתכווצויות קצובות (פריסטלטיקה) ובצורה גלית. כאשר קיימת פגיעה בפעולת הכיווץ, עלולה להיגרם הפרעה קשה במעבר המזון לקיבה - וכל פגיעה בוושט עלולה לגרום לבעיות בבליעה ולהקאות.
בחלקו העליון של הוושט, נמצא השוער - טבעת שרירית, המונעת מעבר מזון ושתייה אל קנה הנשימה, כאשר אנו נושמים, אוכלים או מקיאים. בחלקו התחתון של הוושט, לפני הקיבה, נמצאת טבעת שרירית, המונעת מעבר של תוכן הקיבה אל הוושט.
מהם סוגי סרטן הוושט?
לסרטן הוושט, שאינו מהגידולים השכיחים בעולם, מספר סוגים, על פי מקור התאים מהם נוצר, והשכיחים שבהם הינם:
- קרצינומת תאי קשקש (Squamous) - שכיחה יותר יחסית באסיה, אפריקה ודרום אמריקה
- סרטן בלוטי - אדנוקרצינומה (Adeno) - שכיחה יותר יחסית בצפון אמריקה ובמערב אירופה
מהם הגורמים לסרטן הוושט?
קיימים מספר גורמים אפשריים להתפתחות סרטן הוושט:
- עישון: מעשנים נמצאים בקבוצת סיכון להתפתחות סוגי סרטן שונים, לרבות סרטן הוושט, בעיקר מסוג קרצינומה של תאי קשקש.
- אלכוהול: צריכה מוגברת של אלכוהול מביאה אף היא לסיכון מוגבר, להתפתחות סוגי סרטן שונים, לרבות סרטן הוושט, בעיקר קרצינומה של תאי קשקש.
- ריפלוקס: אחד מגורמי הסיכון לסרטן הוושט, מסוג אדנוקרצינומה, הוא ריפלוקס - חזרה של תוכן הקיבה החומצי לוושט, הגורם לצרבות חוזרות ונשנות. גירוי חוזר של הוושט ע"י מיצי הקיבה החומציים עלול לגרום לשינויים (התמרה), בתאים המצפים את הוושט, בעיקר בחלק התחתון בחיבור עם הקיבה. תופעה זו נקראת גם וושט על שם בארט (Barrett's Esophagus), על שם התאים בחלקו התחתון של הוושט; וכאמור, היא מעלה את הסיכון להתפתחות גידול סרטני מסוג אדנוקרצינומה.
- גיל: השכיחות עולה בגילאי 50 ומעלה.
- מין: השכיחות גבוהה יותר בקרב גברים.
- מוצא: סרטן הוושט בולט בפערים הקיצוניים בשכיחותו בין אוכלוסיות שונות בעולם.
- אכלזיה: מצב בו השרירים בין הוושט לקיבה אינם מתכווצים כראוי - ועקב כך מואט מעבר המזון לקיבה. מצב זה מגביר את הסיכון להתפתחות גידול סרטני בוושט.
- כוויה: נזק קשה לרירית הוושט, בעקבות בליעת חומר פוגעני (כמו אקונומיקה) מביא לתהליך ריפוי אגרסיבי שעלול לגרום לשינויים (התמרה) בתאים.
מהם הסימפטומים לסרטן הוושט?
התסמינים הנפוצים לסרטן הוושט הינם:
- קושי ו/או כאב בבליעה - בגלל היצרות הוושט או פגיעה בדופנו, כתוצאה מהגידול.
- ירידה במשקל, כתוצאה מבעיות בבליעה, ירידה בתיאבון או התפשטות המחלה.
- צרבות חוזרות ונשנות.
- הקאות.
- חוסר תיאבון.
כיצד ניתן לטפל בסרטן הוושט?
מספר גורמים משפיעים על "דירוג" סרטן הוושט ועל סוג הטיפול האפשרי: מיקום הגידול הסרטני לאורך הוושט, עומק החדירה שלו בדופן הוושט, האם הגיע לבלוטות הלימפה הסמוכות ומידת התפשטותו לאיברים מרוחקים.
שלב 0: התאים הסרטניים מצויים רק בשכבה הפנימית ביותר של דופן הוושט (רירית).
שלב 1: התאים הסרטניים נמצאים גם בשכבה הבאה שבדופן הוושט (תת-רירית).
שלב 2: הגידול נמצא גם בשכבת שריר הוושט.
שלב 3: הגידול התפשט דרך כל דופן הוושט ו/או התפשט גם לבלוטות הלימפה.
שלב 4: הגידול התפשט גם לאיברים רחוקים, כגון: כבד, צפק (הרקמה הפנימית המצפה את האיברים השונים בחלל הבטן ואת חלל הבטן עצמו), ריאות ובלוטות לימפה מרוחקות.
הטיפול המקובל ביותר בסרטן הוושט בשלב 0 ובשלב 1 הינו ניתוח, במסגרתו מסירים מהוושט את המקטע בו ממוקם הגידול הסרטני - ולאחר מכן, מחברים את צינור הוושט שנותר לקיבה. בשלבים המוקדמים ביותר, בנוכחות חדירה שטחית בלבד לדופן, ובהעדר עדות למעורבות בלוטות לימפה אזוריות, הניתוח יכול להתבצע באופן אנדוסקופי (באמצעות אנדוסקופ - צינור דק וגמיש, הכולל תאורה ומצלמת וידאו זעירה בקצהו, המוחדר דרך הפה ומאפשר למנתח לראות את חלל הוושט - ולטפל בממצאים בלתי תקינים, כגידולים מוקדמים). בשלבים המתקדמים יותר מתבצעת כריתה כירורגית של הושט, כאשר בשנים האחרונות נכנסות יותר ויותר לשימוש שיטות לפרוסקופיות (ביצוע הפעולות הכירורגיות באמצעות מכשור מתאים, דרך חורים קטנים בדופן הבטן או בית החזה), כולל שימוש משולב בשיטות אלה, בבית החזה ובבטן, באותו ניתוח.
שלבים 2 ו-3, בהם יש חדירה של הגידול מעבר לשכבה השרירית של הדופן, ו/או מעורבות בלוטות הלימפה האזוריות, הם השלבים השכיחים ביותר בעת האבחון. בשלבים אלה הטיפול כולל בדרך כלל גם כימותרפיה, קרינה ולעיתים אף שילוב של השניים, עוד לפני הניתוח (טיפול טרום-ניתוחי), על מנת לצמצם את הגידול, לטפל מוקדם במחלה מיקרוסקופית אפשרית (גרורות זעירות בלתי נראות באיברים מרוחקים), ולהגדיל את סיכויי הצלחת הניתוח. בשנים האחרונות מצטברות עדויות ראשוניות, כולל ממרכז דוידוף, לכך שבחלק מהמצבים תוספת של תרופות ביולוגיות לטיפול הכימי-קרינתי, עשויה לשפר את תוצאות הטיפול. לפני כשנתיים התפרסמו תוצאות מחקר שהראה שבחולים בהם נותר בעת הניתוח גידול בוושט לאחר טיפול כימי-קרינתי טרום ניתוחי, טיפול אימונולוגי (טיפול המגביר את היכולת של מערכת החיסון לפעול ביעילות כנגד גידולים, ולמעשה מדכא את מנגנוני ההתחמקות של הגידול מפני מערכת זו) משלים לאחר הניתוח, בתכשיר אופדיבו (Opdivo, nivolumab), למשך שנה, הגדיל באופן משמעותי את שיעורי הריפוי ואת משך ההישרדות של החולים. בעקבות זאת, טיפול זה הפך לשגרתי בישראל ובארצות רבות בעולם, ובתחילת 2022 אף נכנס לסל התרופות הישראלי.
בשלב 4, כאשר הגידול הסרטני מפושט, דהיינו מערב איברים מרוחקים, עיקר הטיפול הינו טיפול תרופתי סיסטמי (כלל-גופי), הניתן בעירוי לווריד או בכדורים. טיפול זה כולל תרופות כימיות, ולעיתים גם תרופות ביולוגיות המכוונות כנגד מטרות ספציפיות בתאי הגידול.
הדוגמא הבולטת ביותר לתרופה ביולוגית היא הרצפטין (Herceptin, trastuzumab), אשר שיפרה מאד את יעילות הטיפולים בגידולים המבטאים ביתר את הקולטן Her2 (רמה גבוהה של Her2 - גורמת להתפתחות מואצת של תאים סרטניים). דוגמא נוספת היא הסירמזה (Cyramza, ramucirumab), תרופה שהאריכה את חייהם של חולים בקו טיפול מתקדם, לבד ועוד יותר בשילוב עם כימותרפיה. אך המהפכה האמיתית בתחום נוגעת לכניסתן לשימוש של שתי תרופות אימונולוגיות (=אימונותרפיה), כנגד סרטן וושט גרורתי, עם משכי תגובה ארוכים במיוחד בחלק מהמקרים. בתחילה שני התכשירים, אופדיבו (Opdivo, nivolumab) וקיטרודה (Kytruda, pembrolizumab), נרשמו ואף הוכנסו לסל התרופות הישראלי לטיפול כנגד תת-קבוצה קטנה של גידולים המציגים תכונה של חוסר יציבות גנומית, microsatellite instability (MSI-high, MSI-H), ועקב כך מבטאים חלבונים רבים השונים מהחלבונים הרגילים בגוף (=אנטיגנים). בגידולים כאלה נמצאה יעילות רבה במיוחד של הטיפולים האימונולוגיים. בהמשך, נמצאו עדויות ליעילות של קיטרודה ואופדיבו גם באוכלוסיות חולים רחבות יותר ובקווים מוקדמים יותר. בתחילה נמצא יתרון של שני התכשירים על פני טיפול כימי סטנדרטי בקו שני, ומאוחר יותר נמצא שתוספת של כל אחד מתכשירים אלה לטיפול כימי בקו ראשון משפרת משמעותית את התוצאות, ביחוד בחולים עם סרטן וושט קשקשי ובחולים עם ביטוי מוגבר של חלבון המעורב בתקשורת בין תאי הגידול ותאי מערכת החיסון, PDL-1 (Programmed Death Ligand-1). יותר מכך, נמצא שבחולים עם סרטן וושט קשקשי טיפול אימונולוגי בלבד, בשילוב של אופדיבו עם תכשיר אימוני אחר, יירבוי (Yervoy, ipilimumab), ללא טיפול כימי כלל, מהווה אפשרות מקובלת בטיפול קו ראשון. בעקבות זאת שלושת התרופות נרשמו בהתוויות אלה ברשויות שונות בעולם, כולל בישראל, אך טרם הוכנסו לסל התרופות בארץ. קיימות עדויות לכך שבמצבים מסויימים התכשירים הללו יכולים אף לשפר את תוצאות הטיפול במחלה מתקדמת מקומית, ומחקרים בתחום, כולל מחקרים ייחודיים וחדשניים המתנהלים ביחידה לאונקולוגיה של מערכת העיכול במרכז דוידוף בבילינסון, מתקיימים בימים אלה.
גם בשלב 4 ניתן, לעיתים, להשתמש בטיפולים מקומיים, כגון: קרינה, הרכבת סטנט (מעין קפיץ, המאפשר הרחבת היצרות) או ניתוח, בדרך כלל על מנת לפתור או להקל על בעיות מקומיות, כדוגמת קושי בבליעה או דימום. בשנים האחרונות נמצא שבמצבים מסויימים, טיפול מקומי יכול אף להציע אופק אפשרי של ריפוי.
מהי התזונה המומלצת לחולי סרטן הוושט?
נושא ייחודי לסרטן הוושט, הינו נושא התזונה. חולים אלה סובלים לעיתים קרובות מתזונה חסרה - בעקבות המחלה, או בעקבות הטיפולים, ובעיקר לאחר ניתוח או קרינה. במצבים אלה, חשוב להקפיד על הזנה מספקת, באמצעות תוספים; ולעיתים, אפילו, באמצעים פולשניים, כהזנה בעירוי דרך הווריד, באמצעות צינור המועבר דרך האף לקיבה (זונדה) או אפילו דרך צינור המוחדר בניתוח למעי הדק (נקרא ג'ג'ונוסטום).
ולסיום, מה בנוגע למניעה?
✔ הימנעות מעישון
✔ שתיית אלכוהול מתונה
✔ טיפול בריפלוקס
✔ מעקב מסודר בנוכחות וושט על שם בארט
✔ תזונה נכונה
✔ פעילות גופנית