פרופ' ברוך ברנר, מנהל המחלקה האונקולוגית, מרכז הסרטן ע"ש דוידוף, בי"ח בילינסון.
מעודכן לשנת 2021
הוושט (Esophagus) אחראי על מעבר מזון ושתיה - מבית הבליעה בגרון, לקיבה. אורכו של הוושט כ-30 ס"מ והוא למעשה שריר האחראי על דחיפת המזון כלפי מטה, אל הקיבה. לצינור הוושט תפקיד חיוני במניעת חזרת המזון מהקיבה אל הפה, באמצעות המבנה המיוחד שלו, המורכב משרירים.
הוושט מעביר את המזון לקיבה, בהתכווצויות קצובות (פריסטלטיקה) ובצורה גלית. כאשר קיימת פגיעה בפעולת הכיווץ, עלולה להיגרם הפרעה קשה במעבר המזון לקיבה - וכל פגיעה בוושט עלולה לגרום לבעיות בבליעה ולהקאות.
בחלקו העליון של הוושט, נמצא השוער - טבעת שרירית, המונעת מעבר מזון ושתייה אל קנה הנשימה, כאשר אנו נושמים, אוכלים או מקיאים. בחלקו התחתון של הוושט, לפני הקיבה, נמצאת טבעת שרירית, המונעת מעבר של תוכן הקיבה אל הוושט.
מהם סוגי סרטן הוושט?
לסרטן הוושט מספר סוגים, על פי מקור התאים בוושט מהם נוצר, והשכיחים שבהם הינם:
- קרצינומת תאי קשקש (Squamous)
- סרטן בלוטי - אדנוקרצינומה (Adeno)
מהם הגורמים לסרטן הוושט?
קיימים מספר גורמים אפשריים להתפתחות סרטן הוושט:
•עישון: מעשנים נמצאים בקבוצת סיכון להתפתחות סוגי סרטן שונים, לרבות סרטן הוושט, בעיקר מסוג קרצינומה של תאי קשקש.
•אלכוהול: צריכה מוגברת של אלכוהול מביאה אף היא לסיכון מוגבר להתפתחות סוגי סרטן שונים, לרבות סרטן הוושט, בעיקר קרצינומה של תאי קשקש.
•ריפלוקס: אחד מגורמי הסיכון לסרטן הוושט, מסוג אדנוקרצינומה, הוא ריפלוקס - חזרה של תוכן הקיבה החומצי לוושט, הגורם לצרבות חוזרות ונשנות. גירוי חוזר של הוושט ע"י מיצי הקיבה החומציים עלול לגרום לשינויים (התמרה), בתאים המצפים את הוושט, בעיקר בחלק התחתון בחיבור עם הקיבה. תופעה זו נקראת גם וושט על שם בארט (Barrett's Esophagus), על שם התאים בחלקו התחתון של הוושט; וכאמור, היא מעלה את הסיכון להתפתחות גידול סרטני מסוג אדנוקרצינומה.
•גיל: השכיחות עולה בגילאי 50 ומעלה.
•מין: השכיחות גבוהה יותר בקרב גברים.
•מוצא: סרטן מסוג קרצינומת תאי קשקש שכיח יותר במדינות מזרח אסיה ודרום אמריקה; ואילו סרטן מסוג אדנוקרצינומה שכיח יותר במדינות המערב.
•אכלזיה: מצב בו השרירים בין הוושט לקיבה אינם מתכווצים כראוי - וכתוצאה מכך מואט מעבר המזון לקיבה. מצב זה מגביר את הסיכון להתפתחות גידול סרטני בוושט.
•כוויה: נזק קשה לרירית הוושט, בעקבות בליעת חומר פוגעני (כמו אקונומיקה) מביא לתהליך ריפוי אגרסיבי שעלול לגרום לשינויים (התמרה) בתאים.
מהם הסימפטומים לסרטן הוושט?
התסמינים הנפוצים לסרטן הוושט הינם:
• קושי בבליעה או כאב - בגלל היצרות הוושט או פגיעה בדופנו, כתוצאה מהגידול.
• ירידה במשקל, כתוצאה מבעיות בבליעה, ירידה בתיאבון או התפשטות המחלה.
• צרבות חוזרות ונשנות.
• הקאות.
• חוסר תיאבון.
כיצד ניתן לטפל בסרטן הוושט?
מספר גורמים משפיעים על "דירוג" סרטן הוושט ועל סוג הטיפול האפשרי: מיקום הגידול הסרטני לאורך הוושט, עומק החדירה שלו בדופן הוושט, האם הגיע לבלוטות הלימפה הסמוכות ומידת התפשטותו לאיברים מרוחקים.
שלב 0: התאים הסרטניים מצויים רק בשכבה הפנימית ביותר של דופן הוושט (רירית).
שלב 1: התאים הסרטניים נמצאים גם בשכבה הבאה שבדופן הוושט (תת-רירית).
שלב 2: הגידול נמצא גם בשכבת שריר הוושט.
שלב 3: הגידול התפשט דרך כל דופן הוושט ו/או התפשט גם לבלוטות הלימפה.
שלב 4: הגידול התפשט גם לאיברים רחוקים, כגון: כבד, צפק (הרקמה הפנימית המצפה את האיברים השונים בחלל הבטן ואת חלל הבטן עצמו), ריאות ובלוטות לימפה מרוחקות.
הטיפול המקובל ביותר בסרטן הוושט בשלב 0 ובשלב 1 הינו ניתוח, במסגרתו מסירים מהוושט את המקטע בו ממוקם הגידול הסרטני - ולאחר מכן, מחברים את צינור הוושט שנותר לקיבה. בשלבים המוקדמים ביותר, הניתוח יכול להתבצע באופן אנדוסקופי (באמצעות אנדוסקופ - צינור דק וגמיש, הכולל תאורה ומצלמת וידאו זעירה בקצהו, המוחדר דרך הפה ומאפשר למנתח לראות את חלל הוושט - ולטפל בממצאים בלתי תקינים, כגידולים מוקדמים). בשלבים המתקדמים מתבצעת כריתה כירורגית של הושט, כאשר בשנים האחרונות נכנסות יותר ויותר לשימוש שיטות לפרוסקופיות (ביצוע הפעולות הכירורגיות באמצעות מכשור מתאים, דרך חורים קטנים בדופן הבטן או בית החזה), כולל שימוש משולב בשיטות אלה באותו ניתוח, בבית החזה ובבטן (minimally invasive esophagectomy).
בשלבים 2 ו-3, הטיפול כולל בדרך כלל גם טיפול כימותרפי, טיפול קרינתי ולעיתים אף שילוב של שניהם, על מנת לצמצם את הגידול, לטפל מוקדם במחלה מיקרוסקופית אפשרית (גרורות זעירות בלתי נראות באיברים מרוחקים) ולהגדיל את סיכויי הצלחת הניתוח. בשנים האחרונות מצטברות עדויות ראשוניות, כולל ממרכז דוידוף, לכך שבחלק מהמצבים תוספת של תרופות ביולוגיות לטיפול הכימי-קרינתי, עשויה לשפר את תוצאות הטיפול.
בשלב 4, כאשר הגידול הסרטני מפושט, ולא ניתן להסירו באמצעות ניתוח לכריתת הגידול, עיקר הטיפול הינו טיפול תרופתי סיסטמי (כלל-גופי), הניתן בעירוי לווריד או בכדורים. טיפול זה כולל תרופות כימיות, ולעיתים גם תרופות ביולוגיות המכוונות כנגד מטרות ספציפיות בתאי הגידול.
הדוגמא הבולטת ביותר לתרופה ביולוגית היא הרצפטין (Herceptin, Trastuzumab), אשר שיפרה מאד את יעילות הטיפולים בגידולים המבטאים ביתר את הקולטן Her2 (רמה גבוהה של Her2 - גורמת להתפתחות מואצת של תאים סרטניים). דוגמא נוספת היא הסירמזה (Cyramza, Ramucirumab), תרופה שהאריכה את חייהם של חולים בקו טיפול מתקדם, לבד ועוד יותר בשילוב עם כימותרפיה. אך המהפכה האמיתית בתחום נוגעת לכניסתן לשימוש של שתי תרופות אימונולוגיות, המפעילות את המערכת החיסונית (למעשה מדכאות מנגנוני התחמקות של הגידול מפני מערכת זו), כנגד סרטן וושט גרורתי, עם משכי תגובה ארוכים במיוחד בחלק מהמקרים. בתחילה שני התכשירים, אופדיבו (Nivolumab, Opdivo) וקיטרודה (Pembrolizumab, Kytruda), נרשמו ואף הוכנסו לסל התרופות הישראלי לטיפול כנגד תת-קבוצה קטנה של גידולים המציגים תכונה של חוסר יציבות גנומית, microsatellite instability (MSI-high, MSI-H), ועקב כך מבטאים חלבונים רבים השונים מהחלבונים הרגילים בגוף (=אנטיגנים). בגידולים כאלה נמצאה יעילות רבה במיוחד של הטיפולים האימונולוגיים. בהמשך, בשנתיים האחרונות, נמצאו עדויות ליעילות של קיטרודה ואופדיבו גם באוכלוסיות חולים רחבות יותר ובקווים מוקדמים יותר. בתחילה נמצא יתרון של שני התכשירים על פני טיפול כימי סטנדרטי בקו שני, ואילו בשנה האחרונה נמצא שתוספת של כל אחד מתכשירים אלה לטיפול כימי בקו ראשון משפרת משמעותית את התוצאות, ביחוד בחולים עם סרטן וושט קשקשי ובחולים עם ביטוי מוגבר של חלבון המעורב בתקשורת בין תאי הגידול ותאי מערכת החיסון, PDL-1 (Programmed Death Ligand). בעקבות זאת התרופות נרשמו בהתוויות אלה ברשויות שונות בעולם, כולל בישראל, אך טרם הוכנסו לסל התרופות בארץ. קיימות עדויות לכך שבמצבים מסויימים התכשירים הללו יכולים אף לשפר את תוצאות הטיפול במחלה מתקדמת מקומית, ומחקרים בתחום, כולל מחקרים ייחודים וחדשניים המתנהלים ביחידה לאונקולוגיה של מערכת העיכול במרכז דוידוף בבילינסון, מתקיימים בימים אלה.
גם בשלב 4 ניתן, לעיתים, להשתמש בטיפולים מקומיים, כגון: קרינה, סטנט (מעין קפיץ, המאפשר הרחבת היצרות) או ניתוח, על מנת לפתור או להקל על בעיות מקומיות, כדוגמת קושי בבליעה או דימום.
מהי התזונה המומלצת לחולי סרטן הוושט?
נושא ייחודי לסרטן הוושט, הינו נושא התזונה. חולים אלה סובלים לעיתים קרובות מתזונה חסרה - בעקבות המחלה, או בעקבות הטיפולים, ובעיקר לאחר ניתוח או קרינה. במצבים אלה, חשוב להקפיד על הזנה מספקת, באמצעות תוספים; ולעיתים, אפילו, באמצעים פולשניים, כהזנה בעירוי דרך הווריד, באמצעות צינור המועבר דרך האף לקיבה (זונדה) או אפילו דרך צינור המוחדר בניתוח למעי הדק (נקרא ג'ג'ונוסטום).
ולסיום, מה בנוגע למניעה?
• גמילה מעישון והגברת המודעות לסכנות הטמונות בעישון.
• שתיית אלכוהול מתונה.
• טיפול בריפלוקס.
• תזונה נכונה.
• פעילות גופנית.