כתבה- סיבה לחגיגה ואחריות בצידה

עשרה דברים שאולי לא ידעתם על מחלימי סרטן ושחשוב שתדעו

1. סרטן אינו גזר דין מוות – בחמישים השנים האחרונות עלה מספר חולי הסרטן פי חמישה ומספרם של המחלימים מהמחלה פי תשעה. כשני שליש ויותר מכל האנשים המאובחנים כיום כחולים במחלה לסוגיה ושלביה השונים יחיו חמש שנים או יותר מעת האיבחון, ורבים מהם יחלימו לחלוטין. בזכות גילוי מוקדם וטיפול מותאם אישית ההולך ומשתכלל עם השנים אנו מסוגלים כיום לרפא מחלות סרטן, ובכללן גם מחלות גרורתיות, שבעבר לא ניתן היה לרפא. בישראל חיים כיום כ- 300,000 מחלימי סרטן ומספרם הכולל צפוי לגדול משמעותית בשנים הקרובות. בעולם כולו צפויים לחיות בעוד כעשרים שנים למעלה מ- 25 מיליון מחלימי סרטן, רובם בשנות ה- 70,60 וה- 80 שלהם. ישנם מחלימים רבים. חובתינו לדאוג להם. 
   
   
2. מחלים סרטן הוא כל מי שאובחן בעברו כחולה בסרטן, שסיים את הטיפול במחלה, ושכעת אין עוד לשמחתנו הרבה עדות לקיומה. המינוח מחלים בעברית תואם את המינוח המקובל באנגלית לקבוצה זו -  cancer survivor, אם כי אין בו משום הכרזה סופית ומוחלטת על הבראה מהמחלה, מאחר שבחלק מהמחלימים המחלה תישנה לצערנו עם הזמן. בעברית למונח מחלים יתרון נוסף – הוא מציין לא רק שם תואר, אלא גם שם פועל – מי שנמצא בתהליך פעיל של החלמה מהמחלה ומהטיפול בה. בנוסף, נהוג לכלול בקבוצת מחלימי הסרטן גם אנשים שמקבלים טיפולים מניעתיים כנגד הישנות המחלה על פני שנים רבות (לדוגמא, מחלימות סרטן שד המקבלות טיפול הורמונלי במשך חמש ולעיתים אף עשר שנים).
   
   
3. מחקרים מוכיחים כי למחלימי סרטן יש בממוצע יותר צרכים גופניים, נפשיים ואחרים בהשוואה לאלו של בני גילם שלא חלו בסרטן. צרכים אלו נובעים לא רק מעצם הפגיעה של המחלה בגוף, אלא גם ובעיקר מתופעות הלוואי וההשפעות של הטיפולים. כך למשל, נמצא שבשנה הראשונה שלאחר תום תקופת הטיפולים במחלה יש למחלימים בממוצע חמישה צרכים ויותר שלא מקבלים מענה ראוי מהמערכת הרפואית (זו שהתמסרה להצילם בעת מחלתם וכעת עסוקה בלהציל אחרים), ובכלל זה: פחד מהישנות המחלה, בעיות בדימוי גוף ובתפקוד מיני, תפקוד לקוי של מערכות שטרם חזרו למצבן טרום המחלה (מערכת העכול לדוגמא), כאב, נוירופטיה, תשישות וכיוצא בזה. בנוסף, מחלימי סרטן רבים ניצבים בפני דילמות במישור הרגשי, החברתי, התעסוקתי, והכלכלי, כגון מתי לשוב לעבודה, באיזה היקף, מתי "לגלות" בדייט את העבר הרפואי, האם לקנות נכס חדש כשלא ברור מה ילד יום, איתור ומשא ומתן עם מי שיסכים לבטחם בביטוח חיים או אובדן כושר עבודה, וכדומה. בארה"ב, שם טיפולים רבים כנגד סרטן ממומנים על ידי החולה ובני משפחתו, ולא על ידי הביטוח הרפואי, יש היום יותר ויותר מחלימים שסובלים גם מ"רעילות כלכלית" ( financial toxicity) כלומר – חובות כבדים והלוואות שיש להחזיר מתקופת הטיפולים. בקיצור, עבור רבים וטובים הקרב תם, אבל המלחמה נמשכת.
   
   
4. רבים ממי שנחשפו לטיפול כימורתפי וקרינתי והחלימו מהמחלה יסבלו מהזדקנות מואצת. מחקרים עדכניים מצביעים על כך שהביולוגיה של מחלימי סרטן שונה מזו של אנשים בריאים וכוללת בין השאר גם הזדקנות מואצת של רקמות רבות בגוף (ולא רק של האיבר או המערכת שבה התגלה הסרטן). הזדקנות מואצת זו, עלולה להתבטא בין השאר בירידה קוגניטיבית ( מה שקרוי "chemobrain"), תפקוד תת מיטבי של המערכת ההורמונאלית (בלות מוקדמת לדוגמא), ירוד (קטראקט), פגיעה במערכת הקרדיו-ואסקולרית, וכיוצא בזה. במילים אחרות, אצל מחלימי סרטן – יותר מאשר באוכלוסיה הכללית – הגיל הביולוגי והגיל הכרונולוגי אינם זהים בהכרח. במשרד הפנים המחלים בן 20 או בן 50 בקליניקה הוא יכול להיות זקן ב- 20 שנה.
   
   
5. שתי אוכלוסיות מיוחדות של מחלימי סרטן הדורשות התייחסות מיוחדת בהקשר זה הן מחלימי סרטן שאובחנו בילדותם (עד גיל 15) ומחלימי סרטן שאובחנו בגיל צעיר (בגילאים ,15-39 קבוצה הידועה בספרות המקצועית כ- AYA - Adolescents and Young Adults). למעלה משני שליש ממחלימים אלו יסבלו מלפחות בעיה בריאותית כרונית אחת כחמש שנים לאחר תום הטיפולים במחלה, וכ-8% ממחלימי הסרטן שהתגלה בגיל הילדות יאובחנו עם סוג סרטן אחר תוך כ-30 שנה – שיעור הגבוה עד פי 6 בהשוואה לאוכלוסיה הכללית. תוחלת החיים הצפויה למחלימים אלו קצרה בכ-30% מזו של האוכלוסיה הכללית. על פי מחקרים עדכניים, הנטיה הפסיכולוגית של המערכת הרפואית לטפל באוכלוסיות צעירות אלו באגרסיביות רבה יותר ..." כי לפניהם עוד שנים רבות לחיות"... הביאה שלא במתכוון ליתר תחלואה עתידית המשנית לטיפולים, ללא שהיה רווח אמיתי בהישרדות מהסרטן. באוכלוסיות אלו, אם כן, יותר טיפול אין משמעו בהכרח יותר הצלחה. ואכן, מחקר שבחן את הקשר בין סוג ואגרסיביות הטיפולים בשנות השבעים לעומת שנים מאוחרות יותר חמש שנים לאחר תום הטיפולים במחלימי סרטן שאובחנו בילדותם ושפורסם ב- 2016 ב- New England journal of Medicine הראה ירידה של 50% בתמותה ושל 30% בתחלואה כתוצאה מפרוטוקולים שמרנים יותר בילדים חולי סרטן.
   
   
6. ואכן, סוף מעשה במחשבה תחילה. כיום, רוב הטיפול במחלימי סרטן נעשה עדיין בדיעבד – בתגובה ל... אם יש כאב נאזנו, ואם יש חרדה נמליץ על תרופה או על טיפול פסיכולוגי. אבל, מה אם איחרנו את הרכבת? אם הנסיון לטפל בנזק שכבר נגרם יתברר כנסיון מאוחר מדי? כך למשל, נושא הפוריות. כשצעיר או צעירה בגיל הפוריות מאובחנים כיום עם סרטן, חלק מתכנון הטיפול בהם יכלול אסטרטגיות שונות לשימור הפוריות – החל משימור זרע טרם החשיפה לכימותרפיה, דרך שאיבת ביציות והקפאת עוברים, וכלה בהסטה ואפילו השתלה של רקמת שחלה מחוץ לשדה הקרינה בתינוקות. הרעיון של pre‐habilitation במקום ,re‐habilitation כלומר שיקום מתוכנן מראש ומיזעור פוטנציאל הנזק עוד לפני שהנזק נגרם, תופס לו מקום גם בתחומים אחרים של רפואת מחלימים, כמו שיקום ריאתי של חולי סרטן ריאה מעשנים שבשל רזרבה ריאתית נמוכה אינם מתאימים לניתוח והמאפשר לחלקם להפוך בתוך תקופה קצרה יחסית להיות נתיחים, או ניבוי רעילות של תרופות כימותרפיות על בסיס הגנטיקה של החולה המאפשר התאמה טובה יותר של תרופות, וכיוצא בזה.
   
   
7. רפואת מחלימי סרטן אם כן הינה תחום חדש ומתפתח באונקולוגיה ובהמטו-אונקולוגיה שנולד כמענה לצרכים המתמשכים של מחלימי סרטן ובני משפחותיהם. לפי המלצות ה - IOM-Institute of Medicine האמריקאי וה - NCCN-National Comprehensive Cancer Network והעקרונות אותם אימצנו כאן בארץ, תחום רפואת המחלימים עוסק במכלול של:
   (א) מניעה ואיתור מוקדם של הישנות מחלת הסרטן הראשונית ושל הסיבוכים קצרי הטווח (תשישות, לדוגמא) וארוכי הטווח (פגיעה לבבית, למשל) הנובעים מהמחלה ומהטיפולים בה, (ב) מניעה ואיתור מוקדם של מחלות סרטן אחרות שעלולות להופיע במהלך השנים במחלימי ובמחלימות סרטן שכבר ניצחו פעם אחת את המחלה ועתה חשופים לסוגי סרטן נוספים (לדוגמא, סרטן שד המתגלה בגיל המבוגר במחלימות הודג'קין לימפומה שטופלו בילדותן, (ג )טיפול תומך ומשקם בתסמינים ובסיבוכים שנותרו מתקופת הטיפולים הראשונית במחלה (נוירופטיה - פגיעה עצבית, לדוגמא) מתוך מטרה לסייע למחלימי ולמחלימות הסרטן לשוב באופן מלא עד כמה שניתן למעגל החיים הבריא,(ד) קידום אורחות חיים בריאים על ידי הדרכה לתזונה בריאה ושמירה על משקל והרכב גוף תקינים, ניהול מתחים נפשיים (סטרס)ושינה סדירה, פעילות גופנית נכונה, ומשטר חיסונים ובדיקות שיש בהם משום ערך רב במניעה ובאיתור מוקדם של בעיות רפואיות מאוחרות, (ה) תיאום הטיפול בין הגורמים הרבים השונים בתוך המערכת הרפואית (רופא המשפחה, האונקולוג, והרופאים המומחים השונים)ומחוצה לה (שירותי הרווחה, לדוגמא) לכלל מערכת אחת מתוזמרת היטב בכדי למנוע מהמחלימים ליפול בין הכסאות, (ו) מחקר מעמיק העוסק בהבנת המנגנונים ובאיתור גורמי הסיכון המנבאים סיבוכים ובעיות מאוחרות אצל המחלימים במטרה ליצור קווים מנחים עדכניים המבוססים על רפואה מותאמת אישית.
   
   
8. יש מה לעשות – מרפאות ייעודיות למחלימי סרטן הפועלות על פי העקרונות הללו הולכות ומתגבשות במספר מרכזי סרטן בישראל. המרפאות מתמקדות בעיקר במחלימים מורכבים בסיכון גבוה – כאלו שכבר סובלים מתחלואה משנית למחלה ולטיפול בה, או כאלו שנמצאים בסיכון גבוה לתחלואה עתידית שכזו. בדרך כלל, המרפאות בישראל אינן מחליפות את המעקב האונקולוגי או ההמטו-אונקולוגי הסדיר המתמקד מטבע הדברים יותר במעקב אחר הסרטן הראשוני שהיה, אלא באות להשלים אותו. בחלק מהמרפאות הללו יש צוות רב תחומי (רופא משפחה או פנימאי, אחות, תזונאית, עובדת סוציאלית, פיזיותרפיסט, וכיוצא בזה) שעבר הכשרה מסודרת ברפואת מחלימים, ובחלקן המעקב והטיפול נעשים על ידי אונקולוג ו/או אחות שמקדישים זמן נוסף להערכה כוללנית של המחלים וצרכיו. ההפניה למרפאות אלו נעשית בדרך כלל על ידי הרופא או האחות שליוו את האדם בתקופת המחלה הפעילה והביקור במרפאה מכוסה לעיתים בטופס .17 אם אתם מחלימים, שאלו את הצוות על התאמתכם למרפאה שכזו. 
   
   
9. ראוי להתייחס אל תקופת ההחלמה כפי שמתייחסים לעונות השנה. כפי שלכל עונה מאפיינים ייחודיים, כך לא ניתן להשוות את מי שאך זה סיים את שלב הטיפול במחלה והוא מחלים טרי המנסה להשתקם מהתקופה האינטנסיבית ומשנת סדרי החיים באישפוזי היום בבתי החולים, למי שנמצא/ת שנים רבות אחרי המחלה ועדיין מתמודד/ת עם סוגיות בריאותיות, ריגשיות, תעסוקתיות, ואחרות. למחלימים רבים שאינם מורכבים מאד מהבחינה הרפואית, ושלהם צרכים אמיתיים הקשורים להחלמה, מפעילה האגודה למלחמה בסרטן, בצד המרפאות שבבתי החולים ובשיתוף עימם, גם שירותים קהילתיים מצוינים רבים בכל רחבי הארץ. בין השירותים – סדנאות חזרה לחיים בריאים וקבוצות תמיכה, ימי עיון, יעוץ פרטני בנושאים מגוונים כמו מיניות, שיקום הדיבור, וסטומה, קבוצות חוסן, ושירותים רבים אחרים (פרטים ניתן למצוא באתר האגודה למלחמה בסרטן). מומלץ בחום להיעזר בשירותים מצוינים אלו, הניתנים חינם.
   
   
10. ולבסוף – החלמה היא כמו מרוץ שליחים. הצלחת התהליך תלויה ברצף הטיפולי (איור). אם רופא המשפחה לא ידע איזה בדיקות שנתיות לערוך למחלים סרטן המעי הגס, או אם בפני הרופא יועץ העיניים לא יהיה את המידע שהמחלימ/ה טופל/ה בתרופה מסוימת או אחרת – "המקל יפול," קרי האיבחון והטיפול עלולים להיות שגויים, ו"הקבוצה תיפסל." גם אם חלף זמן רב מאד והמחלה כמעט ונ כחה מן הלב, יתכן והבעיה הרפואית הנוכחית קשורה בטיפול שניתן בעבר. אי ספיקת לב או מחלת לב כלילית יכולות להופיע שנים רבות אחרי שהבחילות וההקאות קצרות הטווח של הכימותרפיה נשתכחו זה מכבר. לכן חשוב שכל מחלים ומחלימה, ללא תלות בסוג המחלה, בשלב המחלה, או בטיפול שניתן, יקבלו לידיהם עם תום שלב הטיפולים סיכום רפואי מסודר (הנקרא בשפה המקצועית survivorship care plan) הכולל את פרטי המחלה (כולל פרטי הדו"ח הפתולוגי, האיברים שהיו מעורבים, והתמונה הקלינית), את פרטי הטיפול שניתן (כולל סוג התרופות, המינון, המועד, וסיבוכים שהיו), את שדה וכמות הקרינה, את סוג הניתוח (כולל איזה שתל הושם במקרה של שיחזור שד, לדוגמא), ואת ההנחיות למעקב עתידי. מעת לעת, עם הופעת פרטים חדשים רלוונטיים, יש לעדכן את הסיכום בצוותא עם האונקולוג או ההמטו-אונקולוג המטפל. את הסיכומים יש לשמור ולהביא לכל יעוץ רפואי עתידי, וכן להעביר לרופא המשפחה. בצורה כזו ישמר רצף טיפולי שיאפשר איבחון וטיפול המותאמים אישית.

לינק לכתבה שפורסמה בעיתון הארץ, 2.6.19 - הערכות נכונה לעתיד אופטימי: מהי רפואת מחלימי סרטן, לרגל יום המודעות למחלימי סרטן. לכתבה לחץ כאן. 

ד"ר עופר כספי, מנהל את הרפואה האינטגרטיבית ואת מרפאת המחלימים ע"ש ד"ר ישראל (רולי) יובל שבמרכז דוידווף, ביה"ח בילינסון, המרכז הרפואי רבין.