פרופ' אופיר וולך, מנהל יחידת האשפוז ההמטו-אונקולוגי במרכז דוידוף, בי"ח בילינסון. מעודכן לשנת 2024
לויקמיה מיאלואידית חריפה (AML) היא מחלה ממארת נדירה
יחסית שמקורה בתאים במח העצם. שכיחותה באוכלוסייה מוערכת בארבעה מקרים לכל 100 אלף
תושבים ובארץ אנו מעריכים שישנם 400-500 מקרים חדשים לשנה. המחלה שכיחה יותר בגיל
המבוגר (הגיל החציוני לאבחנה הוא 68 שנים) אם כי אנו פוגשים מטופלים בכל הגילאים. AML היא מחלה משמעותית הדורשת טיפול מיידי ודחוף
מכיוון שהתחלואה במחלה זו קשורה בעיקר בנטייה להתפתחות זיהומים קשים ודימומים
משמעותיים בהיעדר מערכת חיסון וקרישה מתפקדות.
הטיפול
המקובל לא השתנה באופן מהותי לאורך עשורים רבים וכלל טיפול כימותרפי אינטנסיבי
במספר מחזורי טיפול עם השתלת מח עצם מתורם זר בחולים בעלי מדדי סיכון גנטיים
מוגברים. עם זאת, אחד האתגרים בטיפול ב AML היא העובדה שברבים
מהמטופלים לא ניתן לתת טיפול אינטנסיבי בשל גילם או בשל מחלות רקע ובאוכלוסייה זו הגישה
הטיפולית מורכבת ודורשת שימוש בטיפולים פחות אגרסיביים.
עבורנו,
הרופאים המטפלים בחולי AML, השנים האחרונות היו
מרתקות ומשמעותיות בעיקר בשל ההתפתחויות המדעיות המאפשרות טיפול מותאם ויעיל יותר
עבור המטופלים שלנו.
כיום אנו
יודעים כי AML היא מחלה המאופיינת בשינויים
גנטיים נרכשים שונים ומגוונים (מוטציות). חשוב להדגיש, כי במרבית המקרים השינויים
הגנטיים המדוברים מתרחשים בתאי המחלה בלבד ואינם שינויים משפחתיים או מולדים
העוברים בתורשה.
בשנים
האחרונות חלה התקדמות עצומה בהבנת השינויים הגנטיים הנרכשים הגורמים ל- AML. תובנות אלה תורמות לאבחנה, להערכת סיכון
המחלה מבחינת סיכויי ההישנות ואולי חשוב מכל, מסייעות בהחלטות טיפוליות כמו צורך
בהשתלת מוח עצם בהפוגה או בהוספת טיפולים ביולוגים מכווני מטרה (targeted therapies).
הפרופיל
הגנטי של המחלה מהותי להבנת סיכון המחלה והתאמת טיפול יעיל. לעיתים הרופא ימתין עד
קבלת תוצאות גנטיות ראשוניות ממח העצם לפני המלצה על טיפול ספציפי למטופל.
ניתן
למקד את ההתקדמות בטיפול ב-AML בשנים האחרונות במספר
מישורים:
1. שילוב
טיפולים ביולוגים עם כימותרפיה
שילוב
טיפולים ביולוגים מונחי מטרה עם כימותרפיה נמצא כמשפר תגובה בצורה משמעותית בקרב
חולי AML. חלק מהטיפולים הללו כבר מצאו דרכם לסל
התרופות וניתנות באופן רוטיני בארץ. מוטציה בקולטן תאי המכונה FLT3 היא מהשכיחות ב-AML וניתן לזהות אותה בכשליש
מהמטופלים. בשנים האחרונות ישנו עניין רב בשימוש במעכבים למוטציה זו בטיפול ב-AML.
שילוב
התכשיר מידוסטאורין (Rydapt) יחד עם
טיפול כימותרפי אינטנסיבי בחולי AML עם מוטציה ב-FLT3 שיפר את אחוזי ההחלמה בכ-8%
במחקר פאזה שלישית גדול בהשוואה לטיפול כימותרפי אינטנסיבי בלבד (מחקר ה-RATIFY).
דוגמא
נוספת היא השימוש בנוגדנים כנגד תאי המחלה.
(Mylotarg) Gemtuzumab Ozogamicin הוא נוגדן מצומד כנגד CD33.
CD33 הוא קולטן המבוטא בתאי
הלויקמיה (ב- 90% מהמקרים). Mylotarg הוא נוגדן כנגד CD33 המצומד למולקולת כימותרפיה בשם Calicheamicin.
הנוגדן במקרה זה משמש כמעיין "טיל חכם" הנושא את הכימותרפיה
ליעדה. ברגע שהנוגדן נצמד ונכנס לתא הלויקמי, הכימותרפיה המצומדת משתחררת בתא
הממאיר ועושה את פעולתה.
טיפול זה
נבדק במספר מחקרי פאזה שלישית גדולים ונמצא כמשפר הישרדות בשילוב עם אינדוקציה אינטנסיבית
כאשר ניתן למטופלים עם פרופיל מחלה גנטית טוב ובינוני (favorable
and intermediate risk).
2. טיפולים
נמוכי עצימות
בשנים
האחרונות אנו עדים לכניסתם של טיפולים נמוכי עצימות ל- AML. טיפולים אלה מבוססים על
כימותרפיה במינון נמוך בשילוב עם טיפולים ביולוגים ומיועדים למטופלים עם AML אשר נמצאים בסיכון מוגבר לרעילות טיפול
כימותרפי אינטנסיבי מפאת גילם המבוגר, מצב תפקודי ירוד או בשל מחלות רקע משמעותיות
כמו מחלת לב או ריאה קשות.
טיפולים
אלה הוכחו לאחרונה כיעילים ב- AML. יש לזכור כי למרות
שמדובר בטיפולים נמוכי עצימות, גם טיפולים אלה כרוכים ברעילות פוטנציאלית ודורשים
מעקב רפואי הדוק בזמן הטיפול ולאחריו.
לדוגמא
לאחרונה אושר לשימוש בארץ המשלב של ונטוקלאקס עם כימותרפיה במינון נמוך לחולי AML שאינם מועמדים לטיפול אינטנסיבי.
ונטוקלקס
(Venclexta) הוא תכשיר ביולוגי פומי אשר מעכב חלבון בשם
BCL2. עיכוב חלבון זה מפר איזון מטבולי בתא והופך
אותו רגיש יותר לטיפולים כימותרפיים משלימים.
שילוב של
תכשיר זה עם אזאצידין (Vidaza), תרופה כימותרפית במינון
נמוך המשפיעה על הבקרה הגנטית של התאים הממאירים (פעילות אפיגנטית) או עם תרופה
כימותרפית בשם ציטראבין במינון נמוך נמצא כיעיל בחולים עם AML אשר אינם מועמדים לטיפול
מפאת גילם, מצבם התפקודי או מחלות רקע משמעותיות. במחקר פאזה שלישית שהשווה טיפול בוידאזה
עם או בלי ונטוקלס (מחקר ה- Viale A), תוספת ונטוקלקס הייתה
קשורה בהפחתה של 34% בסיכויי התמותה.
מחלת ה-AML מציבה אתגרים רבים למטופל ולמשפחתו. לעיתים
אבחנה זו כרוכה באשפוזים וטיפולים ממושכים ואין ספק שהדבר כרוך בהתמודדות
ובהסתגלות של המטופל למצב החדש. בעידן הנוכחי כמות המידע והמחקרים עצומה ולעיתים
קשה להכיל ולהבין את כל המידע. עמותות חולים כמו עמותת "חליל האור" ממלאות תפקיד מרכזי במתן מידע, תמיכה, ליווי ובית שאפשר לפגוש בו מטופלים ומשפחות
במצב דומה על מנת לקבל מידע, הכוונה ולחלוק את הקושי והתקווה. לחוברת הסבר על AML של עמותת חליל האור, לחץ כאן.
בשנים
הקרובות נראה עוד ועוד תכשירים ביולוגים חדשים נכנסים לקליניקה בתקווה לטיפולים
יעילים ונטולי רעילות ככל הניתן. יש למה לצפות...