מחלת הודג'קין

מאת: פרופ' עמוס כהן המטולוג בכיר, מרכז דוידוף, בי"ח בילינסון.

עדכון: ד"ר רונית גוריון, מנהלת שרות אמבולטורי המטואונקולוגי ואחראית תחום הלימפומה, מרכז דוידוף, בי"ח בילינסון

מעודכן לינואר 2023

מחלת הודג'קין היא מחלה ממאירה של המערכת הלימפטית, עם סיכויי ריפוי גבוהים יחסית. המחלה תוארה לראשונה ב- 1832, ע"י ד"ר תומס הודג'קין, רופא אנגלי, שהיה רופאו האישי של הנדבן הידוע משה מונטיפיורי והתלווה אליו במסעותיו בעולם. ב-1886, חלה הודג'קין בעת מסעו עם מונטיפיורי לארץ ישראל, מת ונקבר ביפו.

הגיל הממוצע של חולים במחלת הודג'קין הוא 30 שנה. גילוי המחלה הוא לעתים מקרי, בעקבות הופעת נפיחות קשרי לימפה בצוואר, בבתי השחי או במפשעה. חלק מהחולים סובלים מהזעה לילית, ירידה במשקל או עליית חום. התסמינים: ירידה במשקל של מעל 10% מהמשקל הבסיסי, עליית חום מעל 38°C או הזעה לילית המחייבת החלפת בגד, נקראים תסמיני B. קיום של אחד או יותר מתסמיני ה-B, מרמז על מחלה אלימה ו/או מפושטת.

מחלת הודג'קין נוטה להתפתח בקשרי הלימפה בחלקי הגוף השונים. התאים האופייניים למחלת הודג'קין נקראים תאי ריד-סטרנברג. תאים אלה, שצורתם דומה לעיני ינשוף, מקורם בתאי החיסון מסוג B. בניגוד לתאי B תקינים, בתאי ריד-סטרנברג, מתעכב תהליך המוות התאי הטבעי (אפופטוזיס).

חלק מקשרי הלימפה בגוף נמצא באזורים שאינם נגישים לבדיקת הרופא, כגון מרכז בית החזה (מדיאסטינום), החלק האחורי של הבטן (רטרופריטוניאום) והאגן.

לאחר האבחון יש לבדוק את שלב התקדמות המחלה, כדי להבטיח טיפול מתאים. צורך זה מושג באמצעות בדיקות הדמיית הגוף הכוללות לרב טומוגרפיה ממוחשבת (Computerized tomography, C.T). בדיקת ההדמיה בעלת הרגישות הגבוהה ביותר לזהוי מוקדי מחלה היא בדיקה המשלבת מפוי איזוטופי (Positron emission tomography, PET) עם בדיקת CT ונקראת PET-CT.

כאשר אחד מהממדים של הגידול הוא מעל ל- 10 ס"מ או שגודלו מעל לשליש מרוחב בית החזה, הוא נחשב כבעל נפח גדול(bulky). בדיקות ההדמיה מאפשרות מעקב אחר התגובה לטיפולים. כיום כמעט בכל מקרי מחלת הודג'קין, גם אם היא מפושטת, אין צורך לבצע ביופסית לשד עצם כי הדבר אינו משנה את הטיפול.

לפני טיפולי הכימותרפיה, מוצע לגברים ולנשים לעבור תהליך של שימור הפוריות. כמו כן מומלץ לבצע אקו לב לבדיקת תפקוד לבבי ותפקודי ריאות לפני התחלת טיפול.

הטיפול במחלת הודג'קין מביא לריפוי מהמחלה במרבית החולים. הגישה הטיפולית המקובלת כיום לחולי הודג'קין בשלב מוקדם (שלבים 1 או 2, ללא תסמיני B וללא נפח גדול), הוא טיפול משולב של כימותרפיה וקרינה - 2-4 מחזורים של משלב כימותרפי סטנדרטי מסוג ABVD בתוספת קרינה. המשלב ABVD כולל 4 תרופות: אדריאמיצין(Adriamycin), בליאומיצין(Bleomycin), וינבלסטין(Vinblastine) ודאקארבאזין(Dacarbazine). במקרים שלא ניתן להקרין בגלל סיכון מוגבר לממאירות שד בעיקר בצעירות מתחת לגיל 30, או ששדה קרינה גדול, נהוג לטפל בכימותרפיה בלבד, לרוב 6 מחזורי טיפול כימי.

בחולי הודג'קין בשלב מתקדם (שלבים 3-4) הטיפול הסטנדרטי הינו 6 מחזורי טיפול כימי של ABVD. אבל קיימות 2 אפשרויות נוספות:

• ב-2018 אושר ע"י ה- FDA שילוב של אצטריס (Brentuximab vetodin, Adcetris) עם טיפול כימי של AVD לחולי הודג'קין בשלב מתקדם. אצטריס הינה תרופה מכילה נוגדן כנגד סמן CD30 בתאי הודג'קין, שאליו קשור חומר כימותרפי הפוגע בתאי הגידול.   הטיפול אושר לאחר שנבדק במחקר גדול שנקרא ECHELON-1 בהשוואה ל- ABVD והדגים הארכת PFS (הישרדות ללא מחלה ) ב- 7% במעקב של 3 שנים. בשנה האחרונה במעקב של 6 שנים למחקר, לראשונה, הדגימו הארכת הישרדות כללית (OS) של 4.5% לטובת הזרוע אשר משלבת AVD עם אצטריס  (93.9% בהשוואה ל- 89.4%). בזרוע של השילוב פחות חולים מתו מהודג'קין או סיבוכיו לעומת זרוע של טיפול כימי ABVD בלבד. כמו כן פחות חולים סבלו ומתו מממאירויות משניות בזרוע של השילוב עם אצטריס לעומת זרוע של ABVD בלבד. השילוב של AVD עם אצטריס אושר בסל התרופות 2020 לחולי הודג'קין אשר אינם יכולים לקבל בלאומיצין בשל מחלת ריאות, ומ-2021 לכל חולי הודג'קין מעל גיל 60 שנים.

• לחולי הודג'קין בשלב מתקדם יש נטייה גדולה יותר של המחלה לחזור לעומת שלבים מוקדמים יותר. משתמשים בגורמי סיכון באבחנה כדי לנסות לחלק את חולי ההודג'קין בשלב מתקדם לאלו בסיכון נמוך לחזרת המחלה ולאלו עם סיכון גבוה. גורמי הסיכון כוללים: גיל מעל 45, מין זכר, שלב 4, רמת אלבומין מתחת ל- 4 גר/דל, המוגלובין מתחת 10.5 גר/דל, כדוריות לבנות מעל 15,000 בממ"ק ולימפוציטים פחות מ- 600 בממ"ק. משלב תרופתי המשמש לטיפול בחולי הודג'קין בשלבים מתקדמים, עם מעל 3 גורמי סיכון, נקרא Escalated BEACOPP. הפרוטוקול כולל 7 תרופות, הניתנות במינון גבוה יחסית ל- ABVD. התוצאות של המשלב Escalated BEACOPP העלה את שיעורי התגובה המלאה וההישרדות ללא מחלה. מאידך, המינון הכימותרפי המוגבר, גרם לדיכוי ניכר של ייצור תאי הדם הלבנים ומחייב שימוש בגורמי הצמיחה ותרופות נוספות למניעת זיהומים, וכמו כן מעלה סיכון לפגיעה בפוריות ופגיעה במח העצם בעתיד.

במהלך הטיפול הכימי בחולי הודג'קין, מקובל לבצע הדמיה חוזרת מסוג PET-CT לאחר 2 מחזורי טיפול כימי (ABVD או escBEACOPP ). אם ב- PET-CT אין קליטה פתולוגית או קליטה בעוצמה נמוכה יחסית, הדבר נחשב כתגובה מלאה וממשיכים בתוכנית הטיפול המקורית. אבל אם יש עדיין קליטה בעוצמה גבוהה ב- PET-CT, יש לשקול לבצע ביופסיה או לשנות קו טיפולי.

בעת הישנות מחלת הודג'קין לאחר טיפול כימי או כאשר המחלה עמידה מלכתחילה לקו הטיפולי הראשון, יש מקום לשקול בחיוב ביצוע ביופסיה חוזרת לוודא שאכן מדובר בלימפומה מסוג הודג'קין. כקו שני מקובל לתת טיפול הצלה מבוסס על תרופה כימותרפית מסוג פלטינום - ע"י פרוטוקולים כגון ICE ,ESHAP ,IGEV ו- GDP. לאחר השגת תגובה מלאה לפי PET-CT, מבוצעת השתלת מוח עצם עצמית, המשלבת מתן טיפול כימי במינונים גבוהים במיוחד והחזרת תאי האב של מוח העצם.

במקרי הודג'קין שנשנה (חזר) לאחר השתלת תאי-אב עצמית, או אם נשנה לאחר שני קווי טיפול כימותרפיים (לחולה שאינו מיועד לעבור השתלת תאי אב עצמית), מקובל לתת אצטריס (Brentuximab vedotin) עם אחוזי תגובה כוללת של 75% ותגובה מלאה של כ- 35%.

אימונותרפיה היא גישה טיפולית חדשנית המפעילה את מערכת החיסון של החולה עצמו כנגד תאי הודג'קין. תהליך הפעלת מערכת החיסון כנגד תאי ההודג'קין, הוא על ידי ביטול עיכוב התגובה החיסונית, באמצעות מערכת הבקרה PD1.

יש 2 תרופות הפועלות בצורה זו – Nivolumab (אופדיבו, Opdivo) ו- Pembrolizumab (קיטרודה, Keytruda). תרופות אלה מאושרות בסל התרופות לחולי הודג'קין קלאסי, לאחר השתלה עצמית וטיפול ב- Brentuximab vetodin או בחולה שלא היה מועמד להשתלת מח עצם וקיבל לפחות שני קווי טיפול קודמים למחלתו.

יש לציין, מ-2021 קיטרודה מאושרת לחולי הודג'קין קלאסי כבר מקו שני, כלומר לפני ברנטוקסימאב בעקבות מחקר שהשווה מתן ברנטוקסימאב לטיפול בקיטרודה ואשר הדגים יתרון בהישרדות ללא התקדמות (PFS) לטובת קיטרודה. מרבית המטופלים היו לאחר השתלה עצמית או לא מועמדים להשתלה עצמית.

שלבי מחלת הודג'קין:

שלב 1 מעורבות של קשר לימפה באזור אחד.

שלב 2 מעורבות של קשרי לימפה בשני אזורים, בצד אחד של הסרעפת.

שלב 3 מעורבות של קשרי לימפה משני צדי הסרעפת

שלב 4 מעורבות אברי גוף שאינם לימפטיים, כגון הכבד, לשד העצם או הריאות.

ניתן למצוא מידע נוסף באתר של עמותת חליל האור,

לחוברת מידע, לחץ כאן.