פרופ' ערן שדות
מנהל היחידה לניתוחי כבד, לבלב, ודרכי מרה. המערך הכירורגי, בית חולים בלינסון ומרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין. הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב.
הערות מומחה: פרופ' אהרון סולקס - רופא בכיר במערך האונקולוגי (מנהל המערך האונקולוגי לשעבר, בגמלאות).
מעודכן לינואר 2021
גרורות בכבד הן גידולים סרטניים אשר התפשטו לכבד מאיבר אחר בגוף. הגרורות יכולות להופיע מיד לאחר התפתחות הגידול הראשוני, או חודשים ושנים לאחר מכן.
הכבד הוא האיבר הגדול ביותר בתוך הגוף. הוא ממוקם מתחת לריאה הימנית ויש לו מספר תפקידים:
- ספיגה ועיבוד של מרכיבי התזונה
- ייצור מרה (אשר חשובה לעיכול)
- סינון חומרים רעילים מהדם
- ייצור חלבונים אשר עוצרים דימום שנוצר מפציעה
הגרורות בכבד מקורן מגידולים שונים שהשכיח הוא מסרטן המעי הגס. ב 70% מהאנשים החולים בסרטן המעי הגס עם מחלה גרורתית תהיה מעורבות של הכבד, אחת הסיבות לכך היא שהמעי הגס מתחבר לכבד באופן ישיר ע"י הוריד הפורטלי.
אמנם פחות שכיח, אך גרורות בכבד לעיתים קשורות לסרטן השד, קיבה, ושט, לבלב, ריאה, גידולי מערכת המין והשתן, סרטן עור (מלנומה) ועוד.
בעולם המערבי גרורות לכבד הרבה יותר שכיחות מאשר סרטן ראשוני של הכבד.
איבחון:
כדי לאבחן את מידת התפשטות הסרטן אנו נמליץ על אחת או יותר מהבדיקות הבאות:
- בדיקות דם – תפקודי/אנזימי כבד וסמני גידול
- בדיקות הדמיה – בדיקות אלו יוצרות מפות מדויקות של הגוף ומאפשרות לנו ללמוד על מידת התפשטות הגידול וכן על מעורבות איברים אחרים. בדיקות אלו יכולות לכוון את הטיפול וכן לנבא תגובה לכימותרפיה.
הבדיקות שאנו משתמשים בהן:
- (Magnetic Resonance Imaging (MRI – הדמיה על בסיס שדה מגנטי.
- Magnetic Resonance Cholangiopancreatography – בדיקת MRI מיוחדת המדגימה את דרכי המרה והלבלב באופן ממוקד.
- Multiphasic Computed Tomography (CT) scan – הדמיה מפורטת ותלת ממדית של איברי הגוף.
- Ultrasound – בדיקה המבוססת על גלי קול ומאפשרת להבדיל בין גידול שפיר וממאיר.
- (Positron Emission Tomography (PET – בדיקה המבוססת על ידי הזרקת סוכר רדיואקטיבי אשר נקלט בתאים ממאירים יותר מהר מאשר בתאים נורמלים ועל ידי כך עוזר להבדיל בין גידול ממאיר לשפיר.
- ביופסיה – הביופסיה קובעת את סוג הגידול ובהתאם את סוג הטיפול. הטכניקות לביצוע ביופסיה הן:
- fine-needle aspiration biopsy שאיבה של תאים עם מחט דקה.
- core biopsy - דקירה עם מחט גדולה יותר אשר מכילה כמות גדולה יותר של רקמה ומאפשרת ברור מקיף יותר.
לפרוסקופיה - הכנסת מצלמה דקיקה (על בסיס סיב אופטי) לבטן ע"י כירורג ולקיחת דגימה מהגידול.
טיפול:
גרורות לכבד מהוות מצב מורכב מבחינה טיפולית משום שהן מצביעות על סרטן הנמצא לפחות בשני איברים (באיבר המקור + גרורות בכבד). אמנם בגישה נכונה, במצבים מסוימים ניתן להגיע לריפוי.
כדי לבנות את התוכנית הטיפולית הנכונה בשבילך אנו נרצה לדעת:
- מיקום ומצב הגידול הראשוני
- גודל ומספר הגרורות בכבד
- מצבך הבריאותי הכללי
מטרתנו היא להציע לך את האפשרויות הטיפוליות אשר יספקו לך את איכות החיים הטובה ביותר יחד עם הסיכוי הטוב ביותר להירפא.
האפשרויות הטיפוליות:
- כריתת גרורות בכבד - תלוי במספר פרמטרים, לא כול מצב מתאים לניתוח. במצבים מסוימים, לדוגמא בסרטן המעי הגס, ניתן לטפל בכימותרפיה טרום ניתוחית העשויה לאפשר ניתוח בהמשך.
- ניתוח - מספר רב של כלי דם מרכזיים עוברים ליד ודרך הכבד ומחברים אותו ללב. על כן, ניתוח כבד דורש מומחיות מיוחדת כדי להימנע מדימום מסכן חיים. ההתפתחויות בטכניקות הכירורגיות מאפשרות לנו לבצע ניתוחים אלו בבטחה רבה יותר מהעבר.
אנחנו משתמשים בגישה זעיר-פולשנית (רובוטית או לפרוסקופית) אשר מוכוונת ע"י אמצעי הדמיה מדויקים. אמצעים טכנולוגים מתקדמים אלו, מאפשרים לנו להציע מגוון אופציות טיפוליות רחב יותר לחולים עם גרורות בכבד. תוך כדי הוצאת הגרורה/הגרורות בשלמותן, אנו משתדלים לשמר ככל הניתן רקמת כבד בריאה, ועל ידי כך להפחית סיבוכים אחרי הניתוח.
כאשר הגידול מערב גם את המעי הגס וגם את הכבד, הכירורג יכול להוציא את שני הגידולים באותו הניתוח (את הגידול הראשוני במעי והגרורות בכבד) לעיתים, יש צורך בשני ניתוחים נפרדים. מחקרים מראים שחולים רבים נרפאים היום הודות לגישה זאת. לינק לניתוחי רובוט בבלינסון.
- רדיולוגיה פולשנית - למטופלים אשר קיימות גרורות שלא ניתן להוציאן בכריתה כירורגית, ישנן אפשרויות טיפוליות מוכוונות הדמיה שבהן אפשר להקטין ולהרוס גידולים.
השיטות השונות:
- אבלציה - חימום תאי הגידול ע"י מקור אנרגיה (גלי רדיו, גלי מיקרוגל) או ע"י הקפאה.
- אמבוליזציה - בשיטה זו סותמים את כלי הדם המספקים את הגידול.
- כמותרפיה
- קרינה
- אימונותרפיה - טיפולים מתקדמים המשתמשים במערכת החיסון של הגוף כדי לתקוף את התאים הנגועים בסרטן.
- מחקרים קלינים- לחולים מתאימים ישנה אפשרות לקבל טיפולים שאינם "בסל" אך במסגרת מחקר שבודק טיפולים חדשניים.
אילו טיפולים חדשניים קיימים בתחום ניתוחי כריתת כבד?
בשנים האחרונות אנו עדים להתפתחויות רפואיות משמעותיות בטיפול בגידולים בכבד, אשר מאפשרות ליותר מטופלים לעבור ניתוח אפילו עם גידולים נרחבים, שעד עתה לא ניתן היה לנתח, ולרפא מספר גדול (פי 3!) יותר של מטופלים.
האפשרויות החדשות כוללות:
- ניתוח להתקנת צנתר ישירות לעורק הכבד:
זה טיפול הקיים במספר מרכזים מובילים בעולם. הבאנו את הטיפול הזה לבלינסון, משום שמחד, נצבר בו הרבה ניסיון, ומאידך, נוצר צורך משמעותי בטיפול זה בישראל. מטרתו של הטיפול לנתב את הכימותרפיה ישירות לכבד (מבלי לפגוע באיברים אחרים). בשל העובדה שהכימותרפיה מוזרמת באופן ממוקד לכבד, הטיפול הוא פי 100 חזק ואפקטיבי יותר בהשפעתו על הגידולים בכבד לעומת כימותרפיה אשר מוזרקת באופן רגיל (דרך הוריד, ומתפזרת לכל הגוף). יתר על כן, הכבד מעצם תפקידו כמעין פילטר של הגוף, מנטרל את האפשרות לתופעות לוואי של כימותרפיה (תופעות לוואי כמו התקרחות, נוירופתיה (פגיעה עצבית), או תופעות עוריות הנגרמות מכימותרפיה רגילה שניתנת לכל הגוף). בעזרת טיפול זה אנחנו מצליחים לטפל בחולים עם גרורות כבדיות לא נתיחות, ולהפוך אותם לנתיחים ב-50% מהמקרים, לעומת כימותרפיה רגילה שיכולה להפוך רק כ-12% מהמטופלים הלא נתיחים לנתיחים.
המטרה האולטימטיבית של טיפול זה היא שהכימותרפיה הממוקדת לכבד תהרוג מספיק תאים סרטניים בגידול הכבדי, תאפשר למנתח לכרות את שארית הגידול, ולרפא את המטופל. גם אם לא ניתן להסיר כירורגית את שארית הגידול בכבד, טיפול זה של כימותרפיה ממוקדת לכבד, מאט את התקדמות הגידול ועל ידי כך, מאריך את חיי המטופל.
טיפול חדשני זה מבוצע כעת בישראל בבית חולים בלינסון. לחצו כאן כדי לצפות בניתוח החדשני בבלינסון.
- קרינה: זהו טיפול שבדרך כלל אינו הטיפול העיקרי, משום שכמות הקרינה המותרת לכל הכבד (מבלי לפגוע בתפקוד הכבדי) היא בדרך כלל קטנה מהכמות הנדרשת כדי להרוג את הגידול. לאחרונה התפתחו שיטות הקרנה חדשות המאפשרות מתן קרינה באופן ממוקד יותר (סטריאוטקטי) או קרינה שניתנת דרך עורק הכבד (SIRT), שבמקרים מסויימים של גידולים לא נתיחים, יכולים לטפל בגידולים ללא ניתוח.
- צריבה (אבלציה): זו שיטה שמתאימה ביחוד למטופלים עם גידול שהמיקום או המספר שלהם הופכים את הניתוח למורכב ומסוכן (למשל כי לא יישאר מספיק רקמת כבד אחרי כריתה נרחבת). שיטה זו מתאימה גם למטופלים מבוגרים או עם מחלות רבות (כמו מחלות לב/ריאה), שניתוח גדול יכול להיות מסוכן להם. בדרך כלל הצריבה מבוצעת בגידולים שאינם גדולים מ-5ס"מ. שיטות הצריבה העיקריות הן בעזרת גלי מיקרוגל או גלי רדיו.
מעקב לגרורות בכבד:
אחד הנושאים החשובים לנו הוא להמשיך לעקוב אחריך גם אחרי שהסתיימו הטיפולים הפעילים. אנחנו רוצים לוודא כי החלמת כראוי וגם שלא מתפתחים סימנים המעידים אולי על חזרת המחלה.
למרפאה לניתוחי כבד, לבלב, ודרכי מרה, לחץ כאן.