לילך יוסף, מתאמת מחקרים פנימיים, יחידת סרטן ריאה וד"ר אלונה זר, מנהלת שירות גידולי בית חזה, מרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין, 2018.
בישראל מאובחנים בכל שנה יותר מ-2,000 חולים בסרטן הריאה. בשנים האחרונות הודות לפריצות דרך בהבנת המחלה, חידושים ביכולת האבחון ובטיפולים שפותחו, נרשמת עלייה באיכות ובתוחלת החיים של החולים. מדי שנה אפשרויות טיפול חדשות נוספות ואיתן נפתחות דלתות של תקווה.
שתי הצורות העיקריות של סרטן הריאה הן סרטן ריאה מסוג תאים שאינם קטנים המכונה: (NSCLC (non-small cell lung cancer המהווה כ-85% מכלל מקרי סרטן הריאה וסרטן ריאה מסוג תאים קטנים המכונה: (SCLC (small-cell lung cancer המהווה כ- 15% מכלל המקרים. סרטן התאים שאינם קטנים נחלק לשלושה סוגים עיקריים: אדנוקרצינומה, סרטן תאי קשקשי וסרטן מסוג תאים גדולים1.
במשך עשורים רבים ועד לאמצע שנות ה- 2000 , הטיפול במחלה נסמך על משלבי כימותרפיה על בסיס פלטינום, אך בעשור האחרון מתרחשת מהפכה של ממש בטיפול בסרטן ריאה בעיקר הודות לבדיקות החדשות של הריצוף הגנומי.
אפיון מדויק של תאי הסרטן נעשה באמצעות בחינת ההרכב הגנטי של התאים. אפיון זה עשוי לאתר את המוטציה הקשורה להתהוות המחלה אצל כרבע מהחולים ולאפשר טיפולים מותאמים אישית- טיפולים ביולוגים. טיפול כזה חשוב במיוחד לגבי חולים אלה, ובפרט בקרב אלו שעישנו מעט או שלא עישנו בכלל ולמרות זאת לקו בסרטן הריאה. תרופות אלו פועלות נגד אתר הנמצא על התא הגידולי או בתוכו, או על תאים המסייעים להתפתחות הגידול. הן מבוססות על נוגדנים או מולקולות קטנות המכוונים כנגד התפתחות והתחלקות של התא הגידולי. הייחוד של תרופות ביולוגיות הוא בכך שהן יעילות יותר מכימותרפיה למטופלים המתאימים, ותופעות הלוואי לרוב קלות יותר מהתופעות שנלוות לטיפול כימותרפי.
כיום בוחנים רקמה מהגידול על מנת לנסות להתאים טיפול אנטי-סרטני לשינויים הספציפיים שחלו ברקמות של החולה עצמו. בהתאם לכך, בונים טיפול הכולל תרופות ביולוגיות או אימונולוגיות, המשתנה לפי אופי המחלה שנמצא בבדיקות אלה. כמו כן, ניתן לשלב בין טיפולים שונים לפי הצורך.
המוטציה השכיחה ביותר היא בגן EGFR ומוטציות שכיחות פחות ניתן למצוא בגן BRAF,HER2,ROS,RET,MET,ALK.
אנו מתבשרים על מגוון טיפולים חדשים בהתאם למוטציות השונות ולשלבי מחלה שונים ובשנים האחרונות תוחלת החיים עם המחלה עלתה פי שלוש ואף פי ארבע בהשוואה לכימורפיה בלבד במטופלים שבהם נמצאה התאמה גנומית לטיפול ביולוגי2.
תרופות נוספות שהחלו להופיע בשנים האחרונות הן תרופות מקבוצת אימונותרפיה, המיועדות להפעיל את מערכת החיסון של האדם שאצלו נמצא הגידול. הן דואגות שתאי הגידול יותקפו - בדומה לדרך בה מערכת החיסון תוקפת חיידקים ווירוסים. פיתוח הטיפול האימונותרפי מיועד לחסום את האינטראקציה בין חלבון PDL-1 אשר נמצא על התא הגידולי לבין חלבון ה- PD-1 בתאי דם לבנים מסוג T. מסלול זה גורם לדיכוי מערכת החיסון ומעכב את פעילות החיסול של תאי הדם הלבנים.
מידי שנה תוצאות טיפולים חדשניות ומהפכניות מוצגות בכנס השנתי של החברה האמריקנית לאונקולוגיה בשיקגו (ASCO). גם השנה נחשפו בכנס כמה חידושים טיפוליים מבטיחים בסרטן ריאה גרורתי העתידים לשנות את הגישות הטיפוליות המבשרים את המשך המהפכה הטיפולית בדרך לשיפור איכות החיים ותוחלת החיים של המטופלים.
מספר מחקרים שהוצגו בכנס בדקו טיפול באימונותרפיה בשילוב עם כימותרפיה.
תוצאות מחקר KEYNOTE-407 הראו שקיטרודה (Pembrolizumab) בשילוב כימותרפיה יעילה יותר מכימותרפיה בלבד לכל רמת ביטוי של PD-L1 בסרטן ריאה מסוג NSCLC של תאי קשקש3.
החוקרים מצאו שחולים שטופלו בטיפול משולב של כימותרפיה וקיטרודה הראו תגובה טובה יותר לטיפול, וזכו להארכה משמעותית של תוחלת החיים פי 2 בהשוואה לכימותרפיה לבד. תוצאות דומות נצפו בכל החולים, ללא הבדל משמעותי לרמת ה-PD-L1 בגידול.
מחקר דומה בדק טיפול המשלב אופדיבו (Nivolumab) וכימותרפיה4. תוצאות המחקר הראו שהטיפול המשולב יעיל יותר לעומת טיפול בכימותרפיה בלבד בחולי סרטן ריאה גרורתי מסוג NSCLC בחולים עם עומס מוטציות גבוה (Tumor Mutation Burden >10) ובעלי רמת ביטוי של PD-L1 שלילי. בנוסף בדקו את יעילות הטיפול בשילוב ירבוי-(Ipilimumab) Yervoy ואופדיבו. שילוב זה נמצא יעיל יותר מאופדיבו וכימותרפיה או כימותרפיה בלבד לחולים עם גידולים בעלי עומס מוטציות גבוה ובעלי רמת ביטוי של PD-L1 שלילי והאריך את משך הזמן ללא התקדמות מחלה.
מחקר נוסף שהוצג בכנס הראה שטיפול משולב בטסנטריק (Atezolizumab) ובכימותרפיה יעיל יותר מטיפול בכימותרפיה בלבד בחולי סרטן ריאה גרורתי מסוג NSCLC עם תאים קשקשיים5. החוקרים מצאו שטיפול משולב בכימותרפיה ובטסנטריק האריך את משך הזמן שהמחלה לא התקדמה לעומת טיפול בכימותרפיה בלבד. שיעורי התגובה לטיפול היו גבוהים יותר בקבוצת הטיפול המשולב (49%) לעומת בקבוצת הטיפול הכימותרפי לבדו (41%). הבדלים גדולים יותר נצפו בחולים שביטוי החלבון PD-L1 אצלם הוא גבוה. חולים אלה השיגו כ-60% תגובה לטיפול ו-10 חודשים של זמן ללא התקדמות מחלה.
במבט אחורה, אם לפני עשור עמדו בפני מטופלים עם ממאירות ריאה מתקדמת שתי אופציות טיפוליות (שילוב של שתי תרופות כימותרפיות או תרופה בודדת ממשפחת הכימותרפיה), כיום ובוודאי לקראת שנת 2019 - עומדות אופציות מרובות ויעילות הרבה יותר: טיפולים ביולוגים, משלבי כימותרפיה עם אימונותרפיה, אימונותרפיה לבד, משלבי אימונותרפיה, משלב כימי-אימוני-ביולוגי... התחום עובר מהפיכה ואיתה עליה משמעותית באיכות החיים ובתוחלת החיים של המטופלים.
מחקרים ופריצות דרך ימשיכו להיות חלק מהתפתחות תחום האונקולוגיה כך שבעתיד צפוי שיהיה היצע רחב יותר של תרופות ושילובים ביניהן. כל זאת על מנת להביא לעלייה משמעותית בשרידות ולהביא לסיכויי החלמה גבוהים יותר.
מקורות:
- גוטפריד מ ושות' הגישה הטיפולית בסרטן ריאות מתקדם. "הרפואה" אוגוסט 2015
- Hensing T1, et al. A personalized treatment for lung cancer: molecular pathways, targeted therapies, and genomic characterization. Adv Exp Med Biol. 2014;799, 85.
- Paz-Ares LG, et al. ASCO 2018. Abstract 105. ClinicalTrials.gov. NCT027754352.
- Hellman AACR, et al. ASCO 2018 CheckMate 227
- Jotte R. et al. ASCO 2018 IMpower131