השתלות מח עצם מתורם

ראשי פרקים:
מטרות
מקורות השתל
הכנת החולה להשתלה
הטיפול המכין לקראת ההשתלה
טיפולים נוספים שיינתנו לפני ההשתלה ולאחריה
תהליך ההשתלה
מהלך לאחר - השתלה
מחלת השתל כנגד המאכסן (GVHD)

מאת: פרופ' משה ישורון ,מנהל היחידה להשתלות מח עצם, מרכז דוידוף ,בי"ח בילינסון.

מעודכן לינואר 2023

מטרות:
בהשתלת מוח עצם עצמית מטרת הההשתלה לאפשר מתן כמותרפיה במינון גבוה תוך צמצום הרעילות למערכת החיסון והדם.

בהשתלה מתורם (בן משפחה או זר) קיים מרכיב מרכזי נוסף: תאי השתל מזהים את תאי המחלה כתאים זרים ומשמידים אותם. לחימה חיסונית נקראת Graft versus tumor effect.

מידת יעילותה של הלחימה החיסונית שונה כנגד ממאירויות שונות:
א. לויקמיות כרוניות ולימפומות מדרגת ממאירות נמוכה – מאוד יעילה.
ב. לויקמיות חריפות ומילומה נפוצה -  יעילות בינונית.
ג. ממאירויות סולידיות  (כמו סרטן שד ומעי גס) – יעילות נמוכה.

חזרה למעלה

מקורות השתל:

1. תורם בן משפחה
2. תורם זר
3. דם חבל טבור
4. בן משפחה עם התאמה חלקית

כאשר חולה מועמד לעבור השתלה מתורם (השתלה אלוגנאית), עליו לעבור בדיקת סיווג רקמות המגדירה את "תעודת הזהות הגנטית" שלו.

בשלב ראשון נבדוק את בני משפחתו הקרובים, אחים ואחיות כדי לגלות אם "תעודת הזהות הגנטית" שלהם זהה לזו של החולה. לכל אח ואחות סיכוי שווה של 1/4 להימצא תואמים לחולה. במידה ונמצא בן משפחה עם התאמה גנטית נעדיף אותו על פני תורם זר, מכיוון שסיכויי ההצלחה בהשתלה מתורם בן משפחה גבוהים יותר מאשר בהשתלה מתורם זר. ככל שהמשפחה הגרעינית של החולה גדולה יותר, הסיכוי למצוא תורם מתאים מקרב בני משפחתו גבוהה יותר.

במידה ולא נמצא תורם מתאים מקרב בני המשפחה, נתחיל בתהליך חיפוש ממוחשב של תורם מתאים במאגרי המידע הפזורים בעולם. מאגרים אלה מכילים מידע גנטי אודות כ- 12 מיליון תורמים פוטנציאלים. לצורך החיפוש במאגרים, סיווג הרקמות של החולה ייבדק ויוגדר ברמת דיוק של 10 ספרות. נתוני הסיווג המפורטים יוקלדו במחשב, ויתאפשר זיהוי ראשוני של תורמים פוטנציאלים.
המצב המיטבי הינו כאשר מאותר תורם אחד או יותר עם התאמה "מלאה", דהיינו 10 מתוך 10. במידה ולא איתרנו תורם כזה, ניתן להסתפק בתורם עם התאמה של 9/10. ככל שמידת ההתאמה נמוכה יותר, סיכויי ההישרדות לאחר ההשתלה נמוכים יותר. מכאן נובעת השאיפה למצוא תורם עם התאמה מלאה.
משאותר תורם פוטנציאלי, תתבצע פניה למאגר בו רשום התורם, כדי להשלים מידע גנטי חסר, לוודא שהתורם אכן זמין ומוכן לתרומה, ותופנה בקשה למאגר למשלוח דגימת דם של התורם כדי לאמת את ההתאמה הגנטית של החולה והתורם.
משאומתה ההתאמה הגנטית, יוסכם עם המאגר על מועד איסוף השתל ומשלוחו למרכז המשתיל.

חזרה למעלה

כיצד ייאסף השתל?

כל תורם יעבור בדיקות רפואיות, כולל בדיקת רופא ובדיקות דם, בטרם יוחלט סופית על התאמתו לתרומה.
בין אם מדובר בתורם בן משפחה או מתורם זר, איסוף השתל ייעשה באופן דומה.

לרוב ייאסף השתל ממחזור הדם של התורם בפעולה הנקראת Pheresis הנעשית בבנק הדם. התורם מקבל במשך 4 ימים תרופה בשם Neupogen  בהזרקה תת עורית הממריצה את לשד העצם  לייצר תאי גזע ולהנדידם למחזור הדם.
תופעות לוואי אפשריות וצפויות כתוצאה מהזריקות: כאבי שרירים ועצמות, וחום. אלה ניתנים לשליטה בקלות בעזרת אקמול או נורופן.

ביום החמישי, יום האיסוף, התורם יחובר למכשיר pheresis השואב את הדם מידו האחת, המכשיר מסרכז ומפריד את תאי הגזע הנחוצים להשתלה, ויתרת הדם מוזרמת לתורם דרך ידו השנייה. הפעולה נמשכת כ-4 עד 6 שעות. המטרה להגיע ל"קציר" של כמות תאים מסוימת. לפיכך, בחלק מהמקרים ניתן יהיה להסתפק ביום אחד של איסוף, ובחלק מהמקרים נזדקק ל-2 ימי איסוף.

במקרים מועטים, איסוף השתל לא ייעשה מדמו של התורם, אלא ישירות מלשד העצם שלו. הפעולה תיעשה תחת הרדמה מלאה בחדר ניתוח, ולשד העצם יישאב בעזרת מזרקים מעצם האגן.

חזרה למעלה

הכנת החולה להשתלה

לאחר החלטה רפואית על הפניית חולה להשתלת מח עצם, עליו יהיה לעבור מספר שלבי הכנה כולל:

1. בדיקת רופא, תוך שימת דגש על מחלות רקע שעלולות להשפיע על מהלך ההשתלה.
2. בדיקות דם מקיפות.
3. בדיקות הדמיה.
4. בדיקת תפקודי ראות.
5. אקו לב או מיפוי לב להערכת תפקוד לבבי
6. הכנסת צנתר לווריד מרכזי (בהרדמה מקומית), דרכו יינתנו הטיפולים התרופתיים, תבוצע ההשתלה ותילקחנה בדיקות  דם.

חזרה למעלה

הטיפול המכין לקראת ההשתלה

לפני ההשתלה יינתן לחולה טיפול מכין (conditioning או התניה) על ידי משלב תרופות +/- טיפול קרינתי. מטרת הטיפול להכחיד תאים ממאירים רבים ככל האפשר וליצור תנאים שיאפשרו את קליטת השתל.  משך הטיפול המכין כ – 5 עד 7 ימים. למניעת בחילות והקאות תינתנה תרופות מתאימות.

אנו מבדילים בגדול בין שני סוגי טיפול מכין:

1. טיפול מילואבלטיבי – טיפול עצמתי שהורס לחלוטין את מח העצם של החולה, וניתן בד"כ רק לאנשים צעירים (עד גיל 50-55).
2. טיפול נון-מילואבלטיבי – טיפול שאינו עצמתי, ומטרתו בעיקר לאפשר את קליטת השתל ללא פגיעה קשה במח העצם. טיפול זה יינתן למושתלים מבוגרים (מעל גיל 50-55), או לחולים בעלי מחלות רקע מגבילות.

חזרה למעלה

א. טיפול אימונוסופרסיבי – משלב תרופתי שמטרתו להקל קליטת השתל מחד, ולמנוע את מחלת השתל כנגד המאכסן (Graft versus host disease או GVHD) מאידך.
ב. טיפול תרופתי מניעתי כנגד מגוון מחוללים זיהומיים (חיידקים, נגיפים, פטריות וטפילים). טיפול זה יינתן לחולה במשך חודשים ארוכים לאחר ההשתלה מכיוון שמערכת החיסון שלו תהיה עדין חלשה.

חזרה למעלה

ההשתלה נעשית על עירוי של תאי השתל דרך צנתר ורידי מרכזי בדומה לעירוי מנת דם. משך העירוי עד מספר שעות. לרוב, עירוי השתל עובר ללא תופעות לוואי משמעותיות. כאשר קיים חוסר התאמה בין סוגי הדם של המושתל והתורם, ייעורה השתל לאט יותר ולאחר הכנה תרופתית, כדי למנוע תופעות לוואי אפשריות.

חזרה למעלה

מהלך לאחר - השתלה
מספר ימים לאחר גמר הטיפול המכין, תרדנה ספירות הדם של החולה לשפל שמשכו בין 7-14 יום.

 בתקופה זו יינתן דגש על מספר נושאים:

1. המושתל יקבל זריקות נויפוגן, כדי להאיץ את קצב התאוששות הכדוריות הלבנות, ובכך לקצר את משך תקופת הסיכון ללקות בזיהומים מסכני חיים.
2. טיפול אנטיביותי מניעתי כאמור לעיל. במידה והחולה יפתח חום או זיהום יורחב ויותאם הטיפול האנטיביותי.
3. עירוי מוצרי דם – כולל מנות דם וטסיות, עד לקליטת השתל וייצור עצמוני של כדוריות הדם.
4. בעקבות הטיפול הכימי המכין עלול המושתל לסבול מהעדר תיאבון, פצעים בפה, כאבי בטן ושלשול. בימים אלה יקבל החולה עירוי נוזלים, משככי כאבים כולל מורפיום, תרופות עוצרות שלשול, ובמידת הצורך כלכלה תוך ורידית.

כשבוע עד שבועיים מיום ההשתלה, צפוי השתל להיקלט  וספירות הדם להתאושש. במקביל, יחלפו הכאבים והשלשולים, והמושתל יחזור בהדרגה לכלכלה פומית.

חזרה למעלה

מחלת השתל כנגד המאכסן (GVHD)

בשל השוני הגנטי בין המושתל והתורם (מכיוון שלא מדובר בתאומים זהים) עלולים תאי השתל לתקוף את גוף החולה באותו אופן שהם תוקפים את תאי המחלה. בצורתה החריפה (ב-3 החודשים הראשונים שלאחר ההשתלה) מתבטאת התסמונת ב:

1. תפרחת עורית – מקומית או מפושטת, מגרדת או שורפת, לעתים מלווה בהופעת שלפוחיות או קילוף של העור.
2. פגיעת כבד והופעת צהבת.
3. שלשול מימי או דמי, עם או בלי כאבי בטן.

שכיחות התסמונת, בין 30-50 אחוז כאשר התורם בן משפחה עם התאמה מלאה ובין 50-70 אחוז כאשר מדובר בתורם זר תואם. ככל שחוסר ההתאמה בין המושתל והתורם גדול יותר, שכיחות הסיבוך וחומרתו גבוהים יותר.

התסמונת רצויה מחד, מכיוון שחולים שלקו בה בעלי סיכון מופחת להישנות מחלתם הממארת, אך מאידך מדובר בסיבוך בעל פוטנציאל מסכן חיים כאשר היא מתפרצת בצורתה הקשה.
בהופיעה התסמונת, יתוגבר הטיפול התרופתי האימונוסופרסיבי כדי למנוע מתאי השתל להמשיך ולתקוף את הגוף.

משך האשפוז הממוצע לחולה העובר השתלה אלוגנאית כ – 4 שבועות. משך הזמן עלול להתארך במידה ומופיעים סיבוכים מעכבים.

לקראת השחרור, יתודרך המושתל על ידי הצוות הרפואי אודות התרופות שעליו להמשיך וליטול, כלכלה מותרת ומומלצת לעומת כלכלה אסורה, התנהלות חברתית, דרכי תקשורת בהופיעה בעיה רפואית חריפה ועוד.

בתקופה הראשונה שלאחר השחרור, יהיה על המושתל לבוא לביקורות רפואיות תכופות (3-4 פעמים  בשבוע) לביצוע בדיקות דם, בדיקת רופא וטיפולים רפואיים. הביקורים ילכו ויפחתו עם הזמן במקביל להתאוששות החולה.

חזרה למעלה