איך מטפלים בסרטן השד?

ראשי פרקים:

סוגים כלליים של טיפול
ניתוחים לטיפול בסרטן שד
שחזור שד
טיפול בקרינה/רדיותרפיה
כימותרפיה
טיפול הורמונלי
טיפול ביולוגי
אימונותרפיה
טיפולים תומכים
הישנות (חזרה) של סרטן שד
סיכום

המידע בפרקים הבאים מבוסס על:
האגודה האמריקנית לאונקולוגיה קלינית הרפואית (ASCO)
האגודה האמריקאית לסרטן (American Cancer Society)

הערות מומחה: 
פרופ' רינת ירושלמי, מנהלת היחידה לגידולי שד, מרכז דוידוף, בי"ח בילינסון. 

ד"ר סיון אגרנט, רופאה בכירה ביחידה לגידולי שד, מרכז דוידוף, בי"ח בילינסון. 

מעודכן לשנת  2023

 

המידע בנושא הטיפול הרפואי במסמך זה אין בכוונתו לספק ייעוץ רפואי במקום המומחיות ושיקול הדעת של הצוות הרפואי שלך. מטרתו לסייע לך ולבני משפחתך בקבלת החלטות מושכלות, ביחד עם הרופא שלך.

קיימים מצבים בהם יש לרופאים סיבה להציע תכנית טיפול שונה מהטיפולים הכלליים שאנו מציגים כאן. אל תהססו לשאול אותם שאלות על אפשרויות טיפול אחרות.

סוגים כלליים של טיפול:

את הטיפולים ניתן לחלק לקבוצות לפי האופן / המיקום שבו הם פועלים ומתי משתמשים בהם.

א. טיפול מקומי לעומת טיפול מערכתי (סיסטמי)

מטרתו של טיפול מקומי (local) טיפול המתמקד בגידול בלבד, ללא השפעה על מערכות אחרות בגוף. דוגמאות לטיפולים מקומיים: ניתוחים וטיפולי קרינה.

טיפול מערכתי (systemic therapy) ניתן ישירות לזרם הדם או דרך הפה על מנת שיגיע לכל מקום בגוף ועל ידי כך יפגע בתאים הממאירים שאולי התפשטו מחוץ לשד. דוגמאות לטיפולים מערכתיים: טיפול כימי (כימותרפיה), טיפול הורמונלי, טיפול ביולוגי וטיפול חיסוני (אימונותרפיה).

ב. טיפול לפני ניתוח לעומת טיפול אחרי ניתוח.

במרבית הפעמים גם כשהגידול נכרת בשלמותו, מופנית המטופלת לקבל טיפול נוסף.

סוג טיפול זה נקרא טיפול מניעתי או משלים (אדג'ובנטי).

 

אנו יודעים כי פעמים רבות, כבר בשלבים ראשונים של התפתחות הגידול, תאים ממאירים מתנתקים מהגידול ומתפשטים דרך מחזור הדם/לימפה. יש לציין כי תאים אלו לא נצפים בבדיקות ההדמיה. התבייתות של תאים אלו באברים מרוחקים עלולים להביא להתפתחות גרורות מרוחקות מאוחר יותר. מטרת הטיפול המניעתי היא להשמיד את התאים הנסתרים האלה, ולמעשה למנוע בכך הופעת מחלה גרורתית.

הצורך בטיפול מניעתי (אחרי טיפול מקומי) נקבע על פי מידת הסיכון להישנות.

 

לעיתים, יינתן טיפול מערכתי לפני הניתוח (טיפול ניאו-אדג'ובנטי -Neoadjuvant).

מטרות הטיפול הטרום ניתוחי הן:

1) להקטין את הגידול ולאפשר ניתוח

2) לאפשר שימור שד

3) ללמוד על השפעת הטיפול על הגידול

4) לאפשר למטופלת לקבל תרופות שניתנות רק בסוג הטיפול הזה

הטיפולים מותאמים אישית בהתאם למאפייני הגידול והאישה.

הטיפול על פי רוב כוללים טיפול כימי+/- טיפול ביולוגי או +/- טיפול אימונולוגי או טיפול הורמונלי. 

 

לראש העמוד

ניתוחים לטיפול בסרטן שד:

 

הטיפול בסרטן השד כולל גם ניתוח המסיר את הגידול בשד בשלמותו עם שוליים נקיים. בנוסף נבדקת מעורבות בלוטות אזוריות באמצעות איתור בלוטת הזקיף או כריתה מלאה של הבלוטות בבית השחי.

כריתה חלקית - למפקטומיה (lumpectomy) נקראת גם ניתוח משמר שד:
.
בניתוחים כאלה מסירים רק חלק מהשד. גודל החלק שיוסר בניתוח תלוי בגודל הגידול, במיקומו, ובגורמים נוספים.
עד גיל 70 כמעט כל כריתה משמרת שד תחייב השלמת טיפול מקומי על ידי קרינה.
במידה ונדרש טיפול כימי נדחות ההקרנות עד לסיום הטיפול הכימי. במידה ונשארו תאים ממאירים בשולי הרקמה שנכרתה, ייתכן ויבוצע ניתוח נוסף הנקרא ניתוח להרחבת השוליים. מוציאים עוד רקמת שד ומרחיבים את השוליים הנקיים מגידול.

כריתת שד חלקית (quadrantectomy, partial mastectomy):

ניתוח פחות שכיח. בניתוח זה כורתים חלק נרחב יותר מאשר בכריתת גוש. בדרך כלל ניתן אחר כך טיפול קרינה. גם במקרה זה דוחים לפעמים את ההקרנות אם צריך לתת גם כימותרפיה.

תופעות הלוואי של ניתוחים אלה כוללות לפעמים כאבים, נפיחות לטווח קצר, רגישות למגע, והתקשות השד בגלל הרקמה הצלקתית שנוצרת במקום הניתוח. כאבים בשד המנותח ובבית השחי עלולים להופיע לעיתים גם שנים רבות לאחר הניתוח, אך על פי רוב לא מדובר על בעיה משמעותית.
חשוב מאד לקבל החלטה מושכלת לגבי סוג וגודל הניתוח לפני קבלת טיפולי הקרינה.

כריתת שד מלאה (mastectomy):

בכריתת שד מלאה כורתים את כל רקמת השד ולפעמים גם רקמות סמוכות נוספות.

כריתת שד רגילה (mastectomy simple or total):

בניתוח זה מסירים את כל השד, אבל לא את קשריות הלימפה בבית השחי ולא את רקמת השריר שמתחת לשד. לעתים כורתים את שני השדיים, בעיקר כאשר מטרת הכריתה היא למנוע הופעת סרטן. רוב הנשים חוזרות הביתה למחרת הניתוח, אך ייתכן ותשוחררנה לביתן עם צינורית קטנה מאזור הניתוח על מנת למנוע הצטברות נוזלים. האחות במחלקה הכירורגית תנחה את המטופלת כיצד לטפל בשד המנותח ובנקז.

כריתת שד רדיקלית מותאמת (mastectomy modified radical):

בניתוח זה מסירים את כל השד וגם חלק מקשריות הלימפה של בית השחי. זהו הניתוח השכיח ביותר לחולות העוברות כריתת שד.

 

כיתוב לאיור

כריתת גוש - Lumpectomy

גידול - Tumor

רקמת שד שהוסרה - Breast Tissue Removed

חתך בעור (אין מסירים עור) - (Skin Incision (no skin removed

 

כריתת שד חלקית -Quadrantectomy

גידול - Tumor

רקמת שד שהוסרה -Breast Tissue Removed

עור שהוסר - Skin Removed

 

כריתת שד מלאה - Total Mastectomy

גידול- Tumor

רקמת שד שהוסרה-Breast Tissue Removed

עור שהוסר- Skin Removed

בחירה בין ניתוח משמר שד (כריתת גוש) לבין כריתת שד

כאשר מדובר בסרטן בשלב מוקדם מרבית הנשים יכולות להחליט אם לעבור ניתוח משמר-שד או כריתת שד.
אחד היתרונות של כריתת גוש הוא שימור המראה המקורי של השד. החיסרון הוא שיש צורך בטיפול קרינה אחרי הניתוח, אבל לעיתים גם נשים שעברו כריתת שד מלאה נזקקות להשלמת הטיפול המקומי עם הקרינה.

אם עלייך להחליט איזה ניתוח לעבור, חשוב שתבררי את כל העובדות. אולי בתחילה יתעורר בך רצון לעבור כריתה מלאה כדי "להוציא הכול הכי מהר שאפשר". בגין תחושה זו נשים נוטות להעדיף כריתה מלאה יותר מהמנתחים שלהן. אבל העובדה היא שלגבי רוב החולות בסרטן השד בשלב 1 או 2, כריתה גוש או כריתה חלקית (בתוספת קרינה) יעילה באותה מידה (אם לא יותר) כמו כריתה מלאה. אין הבדל בשיעורי ההישרדות של נשים שטופלו בשתי השיטות. עם זאת ההחלטה לגבי סוג הניתוח תלווה גם בגורמים נוספים כמו גודל השד, מיקום הגידול ועוד. הרופא המטפל יוכל לסייע לך בקבלת ההחלטה המתאימה ביותר עבורך.

ניתוחים אחרים:

הסרת קשריות הלימפה בבית השחי (node dissection axillary lymph): 

ניתוח זה מבוצע כדי לברר את מידת התפשטות הסרטן לקשריות הלימפה שבבית השחי אם בכלל. מסירים חלק מהקשריות ובודקים אותן במיקרוסקופ. חשוב מאוד לדעת אם יש תאים ממאירים בקשריות הלימפה שבבית השחי, כי לפי הממצאים יוחלט הטיפול המתאים אחרי הניתוח. בעבר סברו שיש להסיר קשריות לימפה רבות ככל האפשר כדי להפחית את הסיכון לשליחת גרורות לחלקי גוף אחרים וכדי לשפר את הסיכוי להחלמה מהסרטן. כיום יודעים שהדרך הטובה ביותר לטפל בתאים ממאירים שהתפשטו מעבר לשד ולקשריות הלימפה היא בטיפול משלים (מניעתי). המידע מבלוטת הלימפה הוא מדד חשוב המסייע לקבל החלטות לגבי המשך טיפולים אחרים כגון קרינה וטיפול כימי, ולהקטנת הסיכון להישנות (חזרת המחלה) בבית השחי במידה ויש מחלה משמעותית באתר זה.

תופעת לוואי אפשרית להסרת קשריות הלימפה היא בצקת והתנפחות של הזרוע, הקרויה לימפאדמה (lymphedema). תופעה זו מתרחשת אצל 1 מתוך כל 4 נשים שיעברו הסרת קשריות לימפה. נשים שסובלות מהתנפחות, לחץ או כאב בזרוע אחרי ניתוח זה צריכות להודיע על כך לרופא מיד. לעתים קרובות ניתן לנקוט אמצעים כדי למנוע או להפחית את תוצאות הנפיחות.

מידע נוסף בנושא ניתן למצוא בחוברת מהאגודה למלחמה בסרטן

   

ולמידע באנגלית : Lymphedema - American Cancer Society

דגימת בלוטת הזקיף (sentinel lymph node biopsy):

ביופסיה על ידי דגימת בלוטת הזקיף היא שיטה לבדוק את בלוטות הלימפה מבלי להסיר את כולן. בשיטה זו מזריקים חומר רדיואקטיבי ו/או חומר צביעה בסמוך לגידול/ מסביב לפטמה. מערכת הלימפה מזרימה את החומר לקשרית הראשונה ("זקיף") או לקשריות הלימפה הראשונות המנקזות מאזור הגידול, וצובעת אותן בצבע או בחומר רדיואקטיבי המאפשר למנתח לזהות את הבלוטות. אלה הקשריות שיש סבירות גבוהה ביותר שהן מכילות תאים ממאירים במידה והגידול פרץ את גבולות השד.

קשריות אלה (בדרך כלל מדובר בבלוטה אחת עד שלוש) נבדקות על ידי הפתולוג. בעבר נוכחות של קשרית נגועה הוביל באופן די אוטומטי לכריתה מלאה של בלוטות הלימפה בבית השחי. ב- 2016 יצאו הנחיות המשנות מדיניות זו. אישה שעברה ניתוח משמר שד ונמצאו עד שתי בלוטות זקיף נגועות והיא מיועדת לטיפול משלים בקרינה, אין צורך להשלים כריתה של שאר הבלוטות,

לא כך הדבר כאשר בדיקת בלוטת הזקיף מבוצעת אחרי טיפול טרום ניתוחי. במצב כזה יש מקום על פי רוב להשלמת הדיסקציה.

לראש העמוד

מה צפוי לך בניתוח

נשים רבות פוחדות מניתוח. אולם אם תקבלי מידע על מה שצפוי לך לפני הניתוח, במהלכו ואחריו, אולי יסייע הדבר להפיג את הפחדים.

לפני הניתוח:

לאחר קבלת תוצאות הביופסיה תדעי אם יש או אין לך ממצא סרטני, גם את וגם הרופא המטפל בך תצטרכו להתאזר בסבלנות ולבצע בדיקות נוספות על מנת לדעת מה מידת התפשטות הגידול ובהתאם לכך לקבל החלטות טיפוליות. ודאי תיפגשי עם המנתח ימים אחדים לפני הניתוח כדי לדבר על מה שעומד להתרחש. יבקשו ממך לחתום על טופס הסכמה לניתוח, ובזה תתני רשות לרופא לנתח אותך. זהו הזמן המתאים לשאול את כל השאלות שמטרידות אותך.
במידה והנך מתלבטת לגבי סוג הטיפול מומלץ להיפגש עם אונקולוג וכירורג ולשמוע המלצות טיפוליות עוד לפני הניתוח.

יתכן שתתבקשי לתרום דם מראש למקרה שתזדקקי לעירוי דם במהלך הניתוח. הרופא ישאל אותך אילו תרופות, ויטמינים או תוספי מזון את לוקחת. יתכן שתצטרכי להפסיק לקחת חלק מהם שבוע או שבועיים לפני הניתוח.

הניתוח עצמו:

לצורך הניתוח יתכן שיציעו לך אפשרות בחירה בין ניתוח אמבולטורי (אשפוז יום) לבין אשפוז בבית החולים. סוג ההרדמה שתקבלי תלוי בסוג הניתוח שיבוצע ובמצבך. הרדמה כללית ניתנת בדרך כלל כאשר מדובר בכריתת שד או בהסרת קשריות הלימפה, ולעתים קרובות גם בניתוח משמר-שד. לפני הניתוח יכניסו עירוי (בדרך כלל לווריד בזרועך) כדי שתוכלי לקבל תרופות שאולי תזדקקי להן בניתוח. יחברו אותך למכונת אק"ג ויכרכו על זרועך שרוול למדידת לחץ דם, כדי שיוכלו לעקוב אחרי קצב הלב ולחץ הדם במהלך הניתוח.

משך הניתוח ומשך האשפוז תלויים גם הם בסוג הניתוח. לדוגמה, ניתוח כריתת שד מלאה הכולל הסרת קשריות לימפה יימשך שעתיים או שלוש. אחרי הניתוח יקחו אותך לחדר התאוששות, שם תישארי עד שתתעוררי ועד שהסימנים החיוניים שלך (לחץ דם, דופק ונשימה) יהיו יציבים.

אחרי הניתוח:

משך הזמן שתישארי בבית החולים ייקבע לפי סוג הניתוח שעברת, מצב בריאותך הכללי, אם יש לך בעיות רפואיות נוספות, מצבך בעת הניתוח, ואיך תרגישי אחריו.

על פי רוב, נשים שעברו כריתת שד נשארות בבית החולים לילה אחד או שניים ולאחר מכן שבות לביתן, לעומתן יש נשים שיאושפזו למשך יממה בלבד ומיד אחר כך ישתחררו.

ניתוחים פחות נרחבים כגון כריתת גוש ודגימת בלוטת הזקיף מבוצעים בדרך כלל על בסיס אשפוז יום ואינם דורשים לינה בבית החולים (במרכזים מסוימים).

אחרי הניתוח תעטוף את החזה שלך תחבושת הדוקה מעל מקום הניתוח. יתכן שתראי שניים או שלושה צינורות (נקזים) יוצאים מהשד או מבית השחי. נקזים אלה מנקזים נוזל שמצטבר בגוף בתהליך ההחלמה. רוב הנקזים נשארים במקומם למשך שבוע או שבועיים. כשההפרשה תצטמצם לכמות של 3 סמ"ק (כפית בערך) ליום, יוציאו את הנקז.

רוב הרופאים ידרשו ממך להתחיל להזיז את הזרוע מהר מאוד אחרי הניתוח, כדי לשמר את יכולת התנועה. נשים רבות שעברו כריתת גוש או כריתת שד מופתעות מכך שאינן סובלות כאבים רבים באזור השד. אבל הן נבהלות קצת מהתחושות המוזרות (חוסר תחושה, עקצוץ/משיכה) באזור בית השחי.

שאלי את הרופא מה עלייך לעשות אחרי הניתוח כדי להקל על עצמך. עלייך לקבל רשימה כתובה שבה תקבלי את ההסברים הבאים:

• איך לטפל בפצע ובתחבושת
• איך לטפל בנקזים
• איך לדעת אם יש זיהום
• מתי להתקשר לרופא או לאחות
• מתי להתחיל להשתמש בזרוע, ואיך לעשות תרגילים כדי לשמר את יכולת התנועה.
• מתי תוכלי ללבוש שוב חזייה
• מתי ואיך להרכיב פרוטזה של השד
• מה מותר ומה אסור לך לאכול
• אילו תרופות לקחת (כולל תרופות נגד כאבים ואולי אנטיביוטיקה)
• אילו פעילויות מותר ואסור לך לעשות
• אילו רגשות עשויים להתעורר בעקבות הניתוח
• מתי לקבוע תור לביקורת אצל הרופא שלך

 

רוב החולות באות לביקורת שבוע עד שבועיים אחרי הניתוח.

הרופא שלך ימסור לך את תוצאות הבדיקה הפתולוגית ויסביר לך אם את זקוקה לטיפול נוסף.

 

שחזור שד

ניתוחים אלה אינם מיועדים לרפא סרטן. הם מבוצעים כדי לשחזר את מראה השד אחרי כריתה. במידה ועליך לעבור כריתת שד ואת שוקלת לשחזר אותו אחר כך, עלייך להתייעץ עם מנתח פלסטי לפני ניתוח הכריתה, ובעיקר לפני טיפולי הקרינה במידה ויהיה בהם צורך. יש כמה אפשרויות לגבי סוג הניתוח ומועד ביצועו.

 

תוכלי לקבל מידע מפורט יותר לגבי כל אחד מסוגי הניתוחים הללו ותופעות הלוואי האפשריות שלהם כאן:

Breast Reconstruction after Mastectomy (באנגלית).

 

כמו כן, ניתן לקבל מידע על:

* שחזור שד באגודה למלחמה בסרטן.

 

* ניתוחים לשחזור שד בעמותת אחת מתשע.

 * שחזור שד, מאמר מאת ד"ר שגית משולם-דרזון באתר מרכז מידע דוידוף.

  

* אפשרות נוספת היא לשוחח עם נשים שעברו שחזור שד מהסוג שאת שוקלת. קישור לארגון מתנדבות "יד להחלמה".

   

   

ליצירת קשר עם מתנדבת "יד להחלמה" תוכלי לפנות גם לטלפון: 1-800-360-707

 

לראש העמוד

טיפול בקרינה/רדיותרפיה:

למעבר למאמר בנושא גישות שונות לטיפול בקרינה לשד מאת שרה גרדין, לשעבר אחות ביחידת לטיפול בקרינה, בי"ח בילינסון, לחץ כאן. 

 

לראש העמוד

כימותרפיה

טיפול כימי פירושו שימוש בחומרים כימיים כדי להשמיד תאי סרטן. כימותרפיה מערכתית משתמשת בתרופות שאותן מזריקים לווריד או נותנים דרך הפה. תרופות אלה נכנסות למחזור הדם ומגיעות לכל חלקי הגוף. הכימותרפיה ניתנת במחזורים (סדרות של טיפולים), כאשר כל טיפול מלווה בתקופת התאוששות. הטיפול כולו נמשך בדרך כלל מספר חודשים. 

 

מתי נעשה שימוש בכימותרפיה? 

ישנם מספר מצבים בהם מומלצת כימותרפיה.

טיפול מניעתי (אדג'ובנטי):

מתן טיפול כימי אחרי הניתוח, הידוע בשם טיפול מניעתי/ משלים, מטרתו להפחית סיכון לחזרה של הגידול כמחלה גרורתית. טיפול כזה ניתן גם כאשר אין ממצאים של סרטן בהדמייה כל גופית. התיאוריה העומדת מאחורי טיפול מניעתי/ משלים היא שמספר קטן של תאי סרטן נותר בגוף אחרי הניתוח, או שנפלטו מהגידול הראשוני והתמקמו בחלקים אחרים של הגוף. הטיפול ניתן בתקווה שהכימותרפיה תשמיד את התאים האלה, באשר יהיו.

 

כימותרפיה לפני ניתוח (ניאו-אדג'ובנטית):

  

היום, חלק ניכר מהטיפולים האונקולוגים עוברים לטיפול הטרום ניתוחי.

מגמה זו בולטת במיוחד בגידולים מסוג HER2  חיובי וטריפל נגטיב, במחלות בשלב II-III.

בעבר, המטרה העיקרית של הטיפול הטרום ניתוחי הייתה לגרום להקטנה של הגידול ולאפשר ניתוח מיטבי. היום יש לנו מטרות נוספות וביניהן ללמוד על התגובה לטיפול ובמידה ולא מושגת תגובה מלאה, להציע טיפול כימי/ביולוגי נוסף גם אחרי הניתוח.

במחלה עם מעט בלוטות לימפה נגועות - נרצה להשיג היעלמות המחלה בבית השחי ובכך לאפשר הימנעות מדיסקציה אקסילרית.

 

יתרון נוסף לטיפול הטרום ניתוחי - מאפשר הוספת תרופות שיעילותן הוכחה בטיפול הטרום ניתוחי, אך טרם הוכחה בטיפול שלאחר ניתוח, למשל: במחלה מסוג טריפל נגטיב ניתן להוסיף טיפול באימונותרפיה או קרבופלטין.

 

במחלה מסוג HER2 ניתן להוסיף טיפול ביולוגי נוסף מסוג פרטוזומאב.

 

יש לציין שלא כל הטיפולים נמצאים בסל השירותים וההוספה שלהם לטיפול היא בהתאם לשיקול דעתו של הרופא.

כימותרפיה לסרטן עם גרורות לאברים מרוחקים:

כימותרפיה יכולה לשמש גם כדי לכווץ גידולים ולהקל על תסמינים בסרטן בשלבים מתקדמים (נשים אשר הסרטן שלהם כבר התפשט בעת האבחון אל איברים מרוחקים). במצבים כאלה אין מדברים על ריפוי אלא על הארכת חיים וטיפול בסימפטומים. בכל שלב נמדד רווח אל מול הפסד מן הטיפול, ובהתאם מחליטים על המשך הטיפול.

כיצד נותנים כימותרפיה?

הטיפול הכימי יכול להיות מורכב מתרופה בודדת או משלב של תרופות. בכל מקרה מתן הטיפול מבוסס על מחקרים וידע שנצבר ממטופלות רבות ומתועד בספרות.

שמות של תרופות כימותרפיות (רשימה חלקית):

לפניך רשימה חלקית של תרופות ושילובי תרופות המשמשים לטיפול בסרטן השד:

• ציקלופוספמיד (ציטוקסן, (Cytoxan
• מטוטרקסאט (יש לו שמות מסחריים רבים)
• פלואורואורציל, (5-FU)
• דוקסורוביצין (אדריאמיצין) Doxorubicin (Adriamycin)
• אפירוביצין Epirubicin) )
• פקליטקסל (טקסול) Paclitaxel (Taxol)
• דוסטקסל (טקסוטר) Docetaxel (Taxotere)
• CMF (ציקלופוספמיד, מטוטרקסט ו-5-FU)
• CAF (ציקלופוספמיד, דוקסורוביצין ו-5-FU)
• CEF (ציקלופוספמיד, אפירוביצין ו-5-FU)
• EC (אפירוביצין וציקלופוספמיד)
• AC (דוקסורוביצין וציקלופוספמיד)
• TAC (דוסטקסל, דוקסורוביצין וציקלופוספמיד)
• AC ואחריו T (דוקסורוביצין וציקלוספוספמיד, ואחריהם פקליטקסל(טקסול)
• TC (דוסטקסל וציקלופוספמיד)
• הרצפטין (Trastuzumab) קרבופלטין (Carboplatin) .
• רוב התרופות יכולות להינתן גם בטיפול האדג'ובנטי וגם בטיפול מתקדם.

 

תרופות לטיפול בהישנות (חזרת המחלה) ובסרטן שד גרורתי:

• וינורלבין (נוולבין) Vinorelbine (Navelbine)
• קפסיטבין (קסלודה) Capecitabine (Xeloda)
• אברקסן (Abraxane) Protein bound paclitaxel
• דוקסיל(DOXIL) (PLD - Pegylated liposomal Doxorubicin)
• גמציטבין (גמזאר) Gemcitabine (Gemzar)
• קרבופלטין (Carboplatin)
• AT (דוקסורוביצין ודוקסטקסל דוקסורוביצין ופקליטקסל)
• GT (גמציטבין ופקליטקסל)
• דוסטקסל וקפסיטבין
• איקסבפילון (איקסמפרה) Ixabepilone (Ixempra)
• טרסטוזומב, לפטיניב/טייקרב (Lapatinib/Tykerb) או בווציזומאב (אבסטין, ראו להלן) (Bevacizumab, Avastin) ניתנות לפעמים ביחד עם כימותרפיה במצבים ספציפיים.
• אפיניטור (Afinitor, Everolimus)
• פרג'טה (pertuzumab) 

 

התרופות הכימותרפיות לטיפול בסרטן נבדקות כל הזמן מחדש. הדרך הטובה ביותר לדעת יותר על התרופות שבהן תטופלי היא לדבר עם הרופא, שיוכל להסביר מה מטרתן, מה תופעות הלוואי ואילו תרופות אחרות אסור לקחת בזמן הטיפול.

מידע נוסף על התרופות הכימותרפיות ניתן למצוא בפרק "מידע תרופתי" באתר מרכז מידע.

 

  

תופעות לוואי

תפקיד התרופות הכימותרפיות הוא לתקוף תאים סרטניים אשר המאפיין הבולט שלהם הוא יכולתם להתחלק במהירות. כתוצאה מכך נפגעים תאים אחרים בגוף, כגון תאי מח העצם, התאים המצפים את הפה ואת המעיים, וזקיקי השיער, אשר גם הם מתחלקים במהירות וזה המקור לתופעות הלוואי. תופעות הלוואי של כימותרפיה תלויות בסוג התרופות שניתנו, במינון, בגילה של האישה ובמצבה הבריאותי.

תופעות לוואי כלליות של תרופות כימותרפיות יכולות לכלול:
עייפות, נשירת שיער, נטייה לזיהומים, בחילה והקאות, אובדן תיאבון ושלשול. תופעות לוואי אלה נעלמות בדרך כלל בתום הטיפול. לעתים רחוקות יש תופעות לוואי ארוכות טווח, כמו נזק ללב, נזק למערכת העצבים או גדול ממאיר משני.

 

לראש העמוד

טיפול הורמונלי

טיפול הורמונלי מתאים רק לגידולים עם ביטוי לקולטנים (רצפטורים) להורמונים. מסוג אסטרוגן או פרוגסטרון, "חיובי לקולטני הורמונים" פירושו שהגידול הזה משתמש בהורמונים כדי להזין את גדילתו (על מנת להתפתח). חסימת המסלול הזה, יש בה כדי להגביל את התפתחות הגידול. אם מתברר בבדיקה שהגידול חיובי לקולטני הורמונים אפשר לתת טיפול הורמונלי מניעתי, בין אם כטיפול סיסטמי יחיד ובין אם כטיפול המשכי לאחר טיפול כימי.
קיימים מספר סוגים של טיפולים הורמונליים. סוגי הטיפולים ניתנים בהתאם לגיל האישה, שלב המחלה, הפרופיל הרפואי שלה והחלטת הרופא. 

דוגמאות לתרופות המשמשות לטיפול הורמונלי מניעתי (אדג'ובנטי) הן: טמוקסיפן (Tamoxifen), אנסטרוזול/ארימידקס (Anastrozole, Arimidex), לטרוזול/פמרה (Letrozole,Femara), אקסמסטן/ ארומזין (Exemestane, Aromasin).

למידע נוסף מטעם האגודה על הטיפול ההורמונלי בסרטן השד,  לחץ כאן.

טמוקסיפן

טמוקסיפן היא התרופה הוותיקה ביותר שנחקרה כטיפול הורמונלי. הוכח שהתרופה יעילה בהפחתת הסיכון להישנות (לחזרת המחלה) בשד שטופל, בהפחתת הסיכון להתפתחות סרטן בשד השני, ובהפחתת הסיכון להתפתחות סרטן אצל נשים שלא לקו בסרטן השד בעבר אך נמצאות בסיכון גבוה ללקות במחלה זו.

 

טמוקסיפן ניתן למשך חמש שנים, מחקר ATLAS שממצאיו פורסמו בדצמבר 2012, הראה יתרון לנטילת טמוקסיפן במשך 10 שנים במקום 5, כמקובל למניעת חזרת המחלה. 

תופעות הלוואי של טמוקסיפן כוללות גלי חום, עלייה קטנה בסיכון להתפתחות סרטן רירית הרחם, וסיכון להיווצרות קרישי דם. טמוקסיפן הוא טיפול יעיל בין אם האישה בגיל הפריון או לאחריו. 

מעכבי ארומטאז (Aromatase inhibitors, AI)

טיפול זה יעיל רק בקרב נשים אשר השחלות שלהן לא פעילות.

מעכבי ארומטאז מפחיתים את כמות האסטרוגן המיוצר אצל נשים אלו, על ידי עיכוב אנזים הארומטאז (אנזים זה נחוץ כדי לייצר אסטרוגן).

עם התרופות האלה נמנות אנסטרוזול (Anastrozole),- 'ארימידיקס' ( Arimidex ) לטרוזול (letrozole) 'פמרה'( Femara), ואקסמסטאן (Exemestane), 'ארומזין' ( Aromasin ).

תופעות הלוואי של כל מעכבי הארומטאז כוללות כאבי פרקים, עלייה בסיכון לשברים בעצמות, עלייה בסיכון לתחלואת לב, פגיעה בפרופיל ליפידים ועוד.

היום מקובל לשלב טיפול במעכבי ארומטאז בנוסף לטיפול בטמוקסיפן כאשר כל טיפול ניתן בתורו. 

 

 דיכוי שחלתי (Gonadorelin analogues)

 

טיפול זה ניתן לנשים בגיל הפוריות עם סיכון גבוה לחזרת מחלה.

 

טיפול זה גורם להפסקת הייצור של אסטרוגן על ידי השחלות, ולמעשה מכניס את האישה לגיל המעבר. הפסקת הפעילות השחלתית היא ברוב המקרים הפיכה, אבל, מומלץ לדון עם האונקולוג על נושא זה.

 

טיפול זה ניתן בזריקות, לרוב כל 4 שבועות. דוגמה לתרופה מסוג זה: דקהפפטיל (decapeptyl depot), זולדקס (Zoladex).

 

תופעות לוואי של דיכוי שחלתי: גלי חום, הזעות לילה, דכדוך, עצבנות, רגישות יתר, יובש בנרתיק, ירידה בחשק המיני, ירידה בצפיפות העצם.

 

 

לראש העמוד

טיפול ביולוגי

ככל שאנו לומדים יותר על השינויים הביולוגיים והגנטיים הגורמים לסרטן, מצליחים החוקרים לפתח תרופות חדשות המטפלות ישירות בביטוי התאי של השינוי הגנטי. תרופות ממוקדות אלה פועלות בצורה שונה מהתרופות הכימותרפיות הרגילות. לעתים קרובות תופעות הלוואי שלהן שונות וחמורות פחות.

טרסטוזומב trastuzumab  (Herceptin, Ogivri)

טרסטוזומב הינו נוגדן חד שבטי המשמש כתרופה ביולוגית הפועלת באופן ממוקד וספציפי על תאי הגידול, הוא נקשר לחלבון מעודד- גדילה ששמו HER2/neu .

חלבון זה נמצא בכמויות קטנות על המעטפת של תאי שד תקינים, ובכמויות גדולות בחלק מתאי הסרטן הממאירים. תאי סרטן השד שמכילים כמות גדולה מדי מחלבון זה נקראים "חיוביים ל-HER2" .

הפעלת המסלול מאיצה את התפשטותם של תאים ממאירים. טרסטוזומב יכול לעצור את פעולתו של חלבון זה כך שלא יעודד גדילה של תאי סרטן השד. ייתכן והוא גם יכול לסייע למערכת החיסון לתקוף את התאים הממאירים.

תופעות הלוואי של תרופה זו מתונות למדי. באופן נדיר הן עשויות לכלול חום וצמרמורות, חולשה, בחילה, הקאה, שיעול, שלשול וכאבי ראש. תופעות לוואי אלה שכיחות פחות אחרי מתן המנה הראשונה. אצל אחוז קטן בנשים מסוימות עלולה התרופה לגרום לנזקים ללב תוך כדי הטיפול. אצל רוב הנשים, נזקים אלה הם קצרי-טווח והמצב משתפר כאשר מפסיקים את מתן התרופה. כאשר את מקבלת טרסטוזומב, עלייך להודיע באופן מיידי לרופא שלך אם את סובלת מקוצר נשימה, נפיחות, או מתקשה בפעילות גופנית.

 

פרטוזומב (פרג'טה) (Perjeta) pertuzumab

 

פרג'טה הינו נוגדן נוסף הנקשר לקולטן HER2 ומונע הפעלה שלו. פרג'טה ניתן יחד עם טרסטוזומב ויחד הם מעצימים את הפעילות אחד של השני.

תרופה זו ניתנת דרך הוריד. תרופה זו ניתנת בשלב הקדם ניתוחי יחד עם טרסטוזומב וכימותרפיה, לפעמים כחלק מהטיפול לאחר ניתוח. תרופה זו ניתנת גם כקו ראשון למחלה גרורתית.

כמו טרסטוזומב, גם לפרג'טה תופעות לוואי מתונות ולא שכיחות. ביניהן, תגובה לעירוי עצמו המתבטאת בחום וצמרמורת ופגיעה בשריר הלב, שהיא לרוב הפיכה.

 

 

פסגו phesgo (trastuzumab + pertuzumab)

 

פסגו הינה תרופה אשר משלבת יחד טרסטוזומב ופרטוזומב. במקרים בהם שתי התרופות ניתנות יחד כחלק מאותו פרוטוקול, ניתן לתת פסגו. פסגו הינה זריקה אשר ניתנת דרך הירך בהזרקה איטית של כ-5 דקות.

 

 

אדו טרסטוזומב אמטנסין (קדסיילה) T-DM1  (Kadcyla)

 

קדסיילה הינה תרופה מתחום חדש אשר הולך ומתפתח בשנים האחרונות שנקרא - antibody drug conjugate. תרופות אלו מבוססות על נוגדן אשר חברו אליו כימותרפיה. בצורה זו הכימותרפיה מגיעה בריכוז גבוה יותר לתאים אשר מבטאים את הקולטן לאותו נוגדן, ופחות תאים אחרים. כתוצאה מזה פרופיל תופעות הלוואי של תרופות אלו קל יותר בדרך כלל מפרופיל תופעות הלוואי של כימותרפיה.

 

קדסיילה ניתנת כטיפול משלים לאחר ניתוח או כחלק מהטיפול במחלה גרורתית.

תופעות הלוואי של קדסיילה הן לא רבות וכוללות נימול, ירידה של טסיות הדם ופגיעה בשריר הלב.

 

טרסטוזומב דרוקסטקאן (אנהרטו) (Enhertu) trastuzumab deruxtecan

 

אנהרטו היא תרופה נוספת המשלבת נוגדן עם כימותרפיה.

אנהרטו ניתנת היום במחלה גרורתית בלבד. הטיפול במחלה מוקדמת הוא במסגרת מחקר בלבד.

תופעות לוואי: אנהרטו יכולה לגרום לבחילות, חולשה, ירידה של מערכת החיסון, אנמיה ופגיעה בשריר הלב. במצבים נדירים תרופה זו יכולה לגרום לדלקת ריאות אינטרסטיציאלית. במידה ומופיע שיעול או  קושי בנשימה תוך כדי הטיפול יש לדווח לאונקולוג.

 

 טוקטיניב (טוקיסה) (Tukysa) tucatinib

 

טוקטיניב הינה תרופה אשר חוסמת את הפעילות של קולטן HER2 מתוך התא. תרופה זו ניתנת דרך הפה  וניתנת בשילוב עם הרצפטין וכימותרפיה, בדרך כלל קפציטבין.

תרופה זו ניתנת במחלה גרורתית.

תופעות הלוואי של טוקטיניב כוללות שלשול, אודם ובצקת של כפות ידיים ורגליים, עליה של תפקודי כבד, חולשה. 

 לפטיניב (טייקרב) Lapatinib Tykerb

זוהי תרופה נוספת המתמקדת בחלבון HER2/neu. תרופה זו ניתנת כגלולה, בדרך כלל ביחד עם כימותרפיה. משתמשים בה בחולות סרטן שד בהתוויות מיוחדות. תופעות הלוואי העיקריות בתרופה זו כוללות שלשול, בחילה, הקאות, פריחה, ותסמונת כף יד ורגל, הגורמת לעקצוץ, אדמומיות, נפיחות וכאבים בכפות הידיים והרגליים. השלשול הוא תופעה שכיחה והוא עלול להיות חמור. חשוב מאוד להודיע לצוות הרפואי על כל שינוי בפעולת המעיים שלך מיד כאשר הדבר קורה.

אווסטין Avastin Bevacizumab

 

ה FDA הסיר את אישורו מן התרופה ומאז הטיפול כמעט ולא בשימוש בארץ.

זהו נוגדן חד שבטי. משתמשים בו בד"כ בשילוב עם תרופות כימותרפיות. נוגדן זה מונע מהגידולים ליצור כלי-דם חדשים שיזינו את הגידול. אווסטין ניתנת בעירוי לווריד. יכולות להיות תופעות לוואי, נדירות אך חמורות. תופעות שכיחות: לחץ דם גבוה והפרשת חלבון בשתן. חשוב מאוד שהרופא יעקוב בקפידה אחרי לחץ הדם שלך במהלך הטיפול, וחשוב שתודיעי לצוות הרפואי על כל שינוי בהרגשתך.

בעתיד יפורסמו תוצאות של מחקרים ששלבו Avastin בטיפול המשלים.

 

 

מעכבי פארפ (אולפריב, טלזופריב) (Olaparib, Talazoparib) PARP inhibitors

 

מעכבי פארפ הן תרופות ביולוגיות אשר פוגעות במנגנון תיקון שברים בדנ"א שנקרא PARP. תרופה זו נמצאה כיעילה בסרטן שד אצל נשאיות של מוטציה בגן BRCA וניתנות דרך הפה.

אולפריב ניתנת לפעמים למטופלות לאחר ניתוח כטיפול מניעתי. אולפריב וטלזופריב, שתיהן, יכולות להינתן  גם לטיפול במחלה גרורתית.

תופעות הלוואי כוללות בחילות, ירידה של המוגלובין, ירידה של טסיות, ייתכן דיכוי של מערכת החיסון.

 

למידע נוסף לגבי תרופות ביולוגיות נוספות כמו פרג'טה, אפיניטור,T-DM1 ועוד... מאתר "האגודה למחלמה בסרטן" בחוברת סרטן השד, בפרק "טיפול מוכוון מטרה", לחץ כאן.

 

 

אימונותרפיה

 

אימונותרפיה הינו תחום באונקולוגיה אשר מגייס את מערכת החיסון לפעול נגד הגידול.

 

 פמברוליזומב (קיטרודה) (Keytruda) pembrolizumab

 

קיטרודה היא תרופה מקבוצת האימונותרפיה. היא פועלת על ידי גיוס תאים של מערכת החיסון לפעול נגד הגידול. תרופה זו ניתנת דרך הוריד.

קיטרודה ניתנת כיום לפעמים לסרטן שד שלילי לקולטנים triple negative כחלק מהטיפול הכימותרפי הקדם ניתוחי. לאחר הניתוח מטופלות רבות ימשיכו קיטרודה להשלים לשנה של טיפול.

קיטרודה ניתנת גם למחלה גרורתית כאשר צביעות של הגידול מראות המצאות של חלבון הנקרא PD-L1 בערכה המותאמת לקיטרודה. את הצביעה ניתן לעשות על הגידול בשד או על ביופסיה מאחת הגרורות. קיטרודה ניתנת יחד עם כימותרפיה.

 

 אטזוליזומב (טסנטריק) (Tecentriq) atezolizumab

טסנטריק היא תרופה מקבוצת האימונותרפיה. היא ניתנת לסרטן שד גרורתי שלילי לקולטנים triple negative יחד עם כימותרפיה אברקסן Abraxane. תרופה זו ניתנת כאשר יש צביעה חיובית לחלבון PD-L1 בערכה המותאמת לטסנטריק. 

 לראש העמוד

טיפולים תומכים:

 

ביספוספונטים (Bisphosphonates)

ביספוספונטים זו קבוצת תרופות הניתנת במקרים של גרורות בעצמות. מתן תרופות אלה מחזק את העצמות שנחלשו בגלל פלישת תאים ממאירים לתוכן, ומפחית את הסיכון לשברים. ביספוספונטים עשויים גם לסייע במניעת דלדול במסת העצם (אוסטיאופורוזיס) שעלול להתרחש כתוצאה מטיפול הורמונלי מסוג מעכבי ארומטאז (ראו לעיל) או מהקדמת גיל המעבר כתוצאה מכימותרפיה. תרופות אלה ניתנות בעירוי לווריד.

לאחרונה פורסם כי טיפול בביספוספונט מסוג zomera (זומרה) מומלץ גם כטיפול מניעתי אצל נשים ללא גרורות. נמצא כי טיפול זה שניתן אחת לחצי שנה למשך שנתיים מפחית סיכויים לחזרת המחלה. 

לביספוספונטים יש לפעמים תופעות לוואי, כולל תסמינים דומים לשפעת וכאבי עצמות. תופעה אחת, נדירה אבל חמורה, היא נזק לעצם הלסת, מומלץ להיבדק על ידי רופא השיניים ולקבל את אישורו לפני התחלת הטיפול. על פי רוב, רופאים אונקולוגים ממליצים לבצע את כל טיפולי השיניים הנדרשים לפני התחלת הטיפול.
.
בנוסף יש לבדוק תפקוד כלייתי טרם קבלת התרופה.

 

XGEVA- Denosumab

 

שייך גם הוא למשפחת הטיפולים תומכי העצם, המחזקים את צפיפות העצם.

הטיפול נמצא כמקטין סיכויי חזרת מחלה.

 

כל האמור לעיל בנושא טיפולים מחזקי עצם, מתאים אך ורק לנשים במצב הורמונלי המתאים לאישה בגיל אל-ווסת. 

 

לראש העמוד

הישנות (חזרה) של סרטן שד:

סרטן השד יכול לחזור בצורה מקומית או בצורה סיסטמית.

הישנות מקומית

הישנות סרטן שד פירושה סרטן שחזר אחרי שכבר אובחן וטופל פעם אחת. הוא עלול לחזור באותו שד או בשד השני (חזרה מקומית). הטיפול בהישנות מקומית כולל את כל עיבוד הנתונים אשר עליו כבר הורחב. על פי רוב שד שנותח יכול להנתח בשנית אך לא להיות מוקרן בשנית. התאמת הטיפול התרופתי תהיה בהתאם למאפייני הגידול ואפן החזרה.

הישנות גרורתית

סרטן השד עלול גם להתפשט לאיברים אחרים כגון ראות או עצמות.סוג זה נקרא סרטן שד גרורתי, שניתן לטיפול אך לא לריפוי. מטרת הטיפול בסרטן בשלב מתקדם היא להשיג הפוגה (היעדר המחלה באופן זמני או קבוע) או האטה בהתפשטות הגידול.
חשוב לזכור שסרטן שד גרורתי איננו גזר דין מוות, אלא מחלה כרונית אשר ניתן לחיות איתה לאורך שנים וליהנות מחיים מלאים.

למרות שקיימות בדיקות שעשויות לגלות הישנות גרורתית לפני שמופיעים הסימפטומים, מחקרים הראו שבדיקות אלה אינן משפרות את התגובה לטיפולים במחלה בשלב מתקדם, וגם אינן מאריכות חיים, על כן קרוב לודאי שהרופא לא יציע בדיקות כאלה.

הסימנים והתסמינים תלויים במקום ההישנות, וביניהם:

• גוש מתחת לזרוע או בדופן בית החזה
• כאבי עצמות או שברים, שעלולים להעיד על המצאות גרורות בעצמות
• כאבי ראש או התקפים אפילפטיים, שעלולים להעיד על המצאות גרורות במוח
• שיעול כרוני או קשיי נשימה, שעלולים להעיד על המצאות גרורות ברֵיאוֹת
• כאבי בטן, אי נוחות, נפיחות בטנית, ירידה במשקל

 

תסמינים אחרים עשויים להיות קשורים למיקום הגרורות וביניהם ניתן למנות שינויים בראייה, שינויים ברמת המרץ, הרגשה של חולי או עייפות גדולה. לעתים קרובות ממליצים הרופאים על ביופסיה של אתר ההישנות כדי לאַמת את נכונות האבחנה וכדי לבדוק את מאפייני הגרורה. תוצאת ביופסיה זו יכולה להשפיע רבות על הטיפול.

הטיפול בסרטן שד חוזר או גרורתי תלוי בטיפול/ים הקודם/ים ובמאפייני הגידול (כגון מצבי ER, PR, HER2).

בסרטן גרורתי משתמשים בטיפול הורמונלי, בכימותרפיה ובטיפולים ממוקדים, הכול לפי הצורך. הקרנות וניתוח משמשים במקרים מסוימים אצל נשים עם גרורות באיברים מרוחקים.

 

לראש העמוד

סיכום:

מגוון האפשרויות הטיפוליות בסרטן שד הוא גדול ונרחב. מומלץ לדון עם הרופא שלך באפשרויות הטיפוליות הטובות ביותר עבורך. הרגישי חופשייה לשאול כל שאלה וזכרי, מגוון רב של אפשרויות משמעו שלא כל מה שמתאים לאחת מתאים לשנייה, ללא ספק את ראויה לטיפול הטוב ביותר .